TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

Tümör belirteçleri (ya da tümör marker’ları) kanserli hastalarda kanda saptanan, çoğu protein yapısında olan kimyasal maddelerdir. İdrarda veya diğer vücut sıvılarında ve dokularda da bulunabilirler ama sıklıkla kandaki düzeyleri incelenir. Normal, sağlıklı kişilerde de kanda belli bir düzeye kadar bulunabilirler. Bu kimyasal maddeler bizzat kanser hücreleri tarafından yapılabildikleri gibi organizmanın bir reaksiyonu olarak da ortaya çıkabilirler.

Tümör belirteçleri hiçbir zaman kanser tanısı koymak amacıyla kullanılmaz; bir hastada kanser tanısı sadece tümör dokusundan uygun miktarda bir örnek alınıp mikroskopta incelenerek yani biyopsi ve patolojik değerlendirme ile konur. Bu bakımdan tümor belirteçleri sadece tanıya yardımcı olan, ileri incelemeler için yol gösteren tetkiklerdir. Tanıya yardımcı olmalarının dışında aşağıdaki amaçlarla da kullanılırlar;

  • Hastalığın izlenmesi ve nükslerin saptanmasında: Tedavinin tamamlanmasından sonra hasta izlenirken tedaviden önce yüksek bulunan, tedaviden sonra normale dönen bir belirteç hastalık tekrarladığında yeniden yükselebilir.
  • Tedaviye cevabın değerlendirilmesinde: Tedaviden önce yüksek olan tetkik tedaviye alınan cevabın biyokimyasal bir göstergesi olarak düşebilir.
  • Tarama testi olarak: Bu amaçla halen sadece prostat kanseri tarama testi olarak PSA (Prostat Spesifik Antijen) kullanılmaktadır.

Tümör belirteçleri % 100 spesifik ve duyarlı testler değillerdir. Kanser dışında başka nedenlerle de yükselebildikleri gibi her kanser hastasında bir marker yükselmesi gerekmez. Örnek olarak kalınbağırsak kanserlerinde bakılan CEA (Karsinoembriyonik Antijen) henüz hiçbir kanseri bulunmayan sigara tiryakilerinde de yükselebilir. Ayrıca enfeksiyon hastalıklarında, karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde ve kanser dışı hastalıklarda da bazı tümör belirteçleri yüksek çıkabilir. Örneğin, kolon ve pankreas kanserlerinde bakılan CA 19-9 safra yolu hastalıklarında, pankreatitlerde ve tiroid hastalıklarında da yükselebilir.

Sık Kullanılan Tümör Belirteçleri:

AFP (Alfa Fetoprotein) ve HCG (Koryonik Gonadotropin) testis tümörlerinin ayırıcı tanısında ve takibinde oldukça duyarlı belirteçlerdir. AFP tek başına karaciğer kanserinde de kullanılır.

CA 15-3 meme kanserinde, CA 125 over kanserinde yükselebilen belirteçlerdir.

CEA, başta kalınbağırsak ve mide olmak üzere sindirim sistemi kanserlerinde, akciğer, meme ve mesane kanserlerinde de yükselebilir. CA 19-9 pankreas kanserlerinde, özellikle ileri evrelerde yükselir. Kalınbağırsak kanserlerinde de yükselebilir.

Tümör Dokusunda Bakılan Tümör Belirteçleri:

Östrojen reseptörü (ER), Progesteron reseptörü (PR) ve HER2 reseptörü meme kanseri dokusunda mutlaka bakılması gereken testlerdir. Bunlar yalnız meme kanseri alt grubunun belirlenmesinde değil aynı zamanda uygulanacak tedavinin seçiminde de son derece önemlidir. ER ve PR hormon reseptörleri olup meme kanseri vakalarının üçte 2’sinde pozitiftir; bu vakalar daha yavaş seyirlidir. HER2 ise son yıllarda rutin olarak bakılmaya başlanan genetik bir testtir; pozitif vakalarda bu hedefe (HER2 reseptörüne) yönelik ilaçlar kullanılabilmektedir.

TİROİD CA – HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER

HEDEFE YÖNELİK İLAÇLAR NE DEMEKTİR?

Kanser tedavisinde kemoterapiden sonra en önemli gelişme olan hedefe yönelik tedavilerin kolon, meme, akciğer kanseri, nöroendokrin tümörler, bazı sarkomlar, lenfoma, böbrek ve karaciğer kanserlerinden sonra tiroid kanserlerinde de etkinliği gösterildi.

Bilindiği gibi, organ kanserlerinde kanserleşmeye yol açan gen mutasyonları ve bunlarla ilişkili hücre çoğalmasını uyaran temel moleküler mekanizmalar son yıllarda birer birer aydınlatılmaya başlandı. Hedef moleküllerin ve hücre zarından çekirdeğe iletilen çoğalma sinyali yollarının belirlenmesi bu hedeflere yönelik ilaçların geliştirilmesini mümkün kıldı.

Hedefe yönelik ilaçların bir kısmı, hücre zarındaki reseptörlere bağlanarak onların etkisini bloke eden monoklonal antikor yapısında büyük moleküllerdir. Diğer önemli bir kısmı ise, hücre içinde, reseptörde ya da sitoplazmada tirozin kinaz enzimini baskılayan ve böylece hücre büyüme, çoğalma, yeni damar oluşturma sinyallerini durdurabilen küçük molekül yapısında ilaçlardır.

TİROİD KANSERLERİNİN TİPLERİ VE TEDAVİSİ

Tiroid kanserlerinin başlıca 3 tipi vardır;

  1. Diferansiye kanserler (Papiller, Folliküler, Hurthle hücreli)
  2. Meduller kanser
  3. Anaplastik kanser

Diferansiye kanserler en çok görülen tiroid kanserleridir; bunların içinde de % 87 oranıyla en çok papiller kanser görülür. Folliküler kanserlerin görülme oranı yaklaşık % 6 olup meduller kanserler ise % 2-5 oranında görülür. Anaplastik kanserler tiroid kanserlerinin % 1’i kadardır.

Tiroid kanserlerinin esas küratif tedavisi cerrahidir. Bu nedenle erken evrede tanı çok önemlidir. Diferansiye tiroid kanserlerinde cerrahiden sonra geride kalan kanserli tiroid dokusunu ortadan kaldırmak, böylece nüks ve metastazları önlemek için radyoaktif iyot (I131) ile ablasyon (RIA) tedavisi yapılır. RIA tedavisi nüks ve metastazlarda tekrarlanabilir, ancak bir süre ya da toplam 600 mCi doz sonrası bazı vakalarda (% 20-25) direnç gelişir (I131 refrakter vakalar).

Gerek RIA tedavisine direnç gelişen diferansiye tiroid kanserlerinde, gerekse lokal olarak ilerlemiş veya metastatik meduller kanserde son yıllara kadar etkin tedavi ilaçları yoktu. Son 5 yıl içerisinde bu konuda önemli gelişmeler kaydedildi.

BAŞARISI KANITLANAN YENİ İLAÇLAR

2013 yılında, I131 refrakter lokal ileri ya da metastatik diferansiye tiroid kanserlerinde yapılan faz III, çok merkezli, plasebo kontrollü çift kör randomize DECISION çalışmasında, hedefe yönelik Sorafenib ilacının hastaların nükssüz sağkalım (tekrarlamasız hayatta kalma) süresini anlamlı olarak uzattığı (plaseboya kıyasla 5 ay) gösterildi. Objektif kısmi tümör küçülmesi oranı % 12, tümörü kontrol oranı ise % 54’dü. Daha önce hiçbir etkin tedavisi olmayan, kemoterapi ile sadece % 5 cevap alınabilen bu grup hastalarda bu sonuçlar oldukça önemli birer gelişmedir.

Diğer yandan, iyotla bir ilişkisi olmayan ve parafolliküler C hücrelerinden gelişen meduller kanserde ret onkogeninin kanser oluşumunda önemli bir rol oynadığı uzun yıllardır biliniyordu. Meduller tiroid kanserlerinin % 20-25’i kalıtımsal geçış gösterir ve bunların tümünde ret onkogeni aktiftir. Kalıtımsal olmayan meduller kanserlerin hemen hemen yarısında yine bu onkogen aktiftir. ret proto-onkogeni hücre membranında bir reseptör proteinini kodlar ve meduller kanserde bu gende ve proteinde aktive edici bir çok mutasyon bildirilmiştir.

Ocak 2012’de, daha önceki yıllarda ret sinyal yollarını baskıladığı gösterilmiş olan ve faz II çalışmalarda etkin bulunan çoklu kinaz inhibitörü Vandetanib ilacının faz III çalışması yayınlandı. ZETA çalışması olarak bilinen ve yine çok merkezli, plasebo kontrollü çift kör bu randomize çalışmada, bu ilacın hastaların nükssüz hayatta kalma süresini plaseboya göre yaklaşık 11 ay uzattığı saptandı. Objektif cevap oranı % 45’lerdeydi ve bu çarpıcı sonuçlar FDA’in ilacı onaylamasını sağladı.

Ekim 2012’de bir başka hedefe yönelik ilaç olan Cabozantinib’in yine lokal ileri veya metastatik meduller kanseri vakalarında benzer bir faz III çalışması (EXAM çalışması) yayınlandı. Vandetanib gibi ret dahil başka tirozin kinazları da baskılayan bu ilacın da hastaların nükssüz hayatta kalma süresini anlamlı olarak uzattığı (plaseboya göre 7 ay) gösterildi, % 28 objektif yanıt elde edildi ve sonuçta FDA tarafından onaylanarak ABD’de piyasaya çıktı.

Vandetanib ve Cabozantinib, ağızdan alınan tablet şeklinde ilaçlardır ve kendilerine göre yan etkileri vardır (el-ayak deri hassasiyeti, ishal, EKG değişikliği, hipertansiyon gibi), ancak bunlar KT’den farklı ve yönetimi kolay yan etkilerdir.

Sonuç olarak günümüzde lokal olarak ilerlemiş veya metastaz yapmış meduller tiroid kanserinde tümör küçülmesi sağladığı gibi hastaların tekrarlama olmadan yaşam sürelerini de anlamlı olarak uzatan iki hedefe yönelik ilaç ABD’de FDA tarafından onaylanmış ve piyasaya çıkmış bulunmaktadır. Bunların dışında da yine bir çok hedefe yönelik yeni ilaçlarla faz I, faz II çalışmalar diğer solid tümörlerin yanısıra tiroid kanserlerinde de devam etmektedir.

TATLANDIRICILAR VE KANSER

Tatlandırıcı olarak kullanılan kimyasal maddeler içerisinde ilk olarak Siklamik asit ve tuzları (siklamatlar) kanserojen olarak bulunmuş ve 1968’de A.B.D.’de yasaklanmıştı. Daha sonra yüksek doz Sakkarin’in karsinojenik olduğundan kuşkulanıldı. Bir başka tatlandırıcı olan Dulsin toksik ve karsinojenik bulundu. Son olarak 14 Aralık 2005’de İngiltere’den yapılan bir açıklamada Aspartam’ın ciddi sağlık sorunlarına yol açabileceği, bu konuda güçlü kanıtlar bulunduğu ve Aspartam içeren ürünlerin süpermarketlerden çekilmesi gerektiği bildirildi. BBC’nin bu konuyu Temmuz 2005’te de haber olarak verdiğini hatırlamak gerekir. Bu konuda son durum ve gerçekler nelerdir ? Bu yazıda özetlemeye çalışacağız.

Aspartam’ın Yapısı Nedir?

Aspartam şekerden 200 kat daha yoğun bir tatlandırıcıdır. E-951 no’lu bir gıda katkı maddesidir. Aspartam’ın yapısında metil ester formunda iki aminoasit bulunmaktadır; aspartik asit ve fenilalanin. Aminoasitler, proteinlerin yapı taşı olan doğal maddelerdir. Ancak Aspartam’ın yapısındaki iki aminoasit protein yapısındaki gibi dipeptid bağıyla değil metil ester formunda bir arada bulunmaktadır. Aspartam vücuda alındıktan sonra söz konusu iki aminoasite ayrılır ama bunların yanı sıra üçüncü bir bileşik olarak metanol yani metil alkol oluşur. Üretici firma bunun az miktarda olduğunu, vücutta birikmediğini belirtiyor. Hatta domates suyu gibi doğal bitki ve meyve sularında da sindirim sonrası metanol oluşabileceğini ifade ediyor. Aspartam halen piyasada 6000’den fazla yiyecek ve içecek içerisinde (özellikle diyet gıdalarda) tatlandırıcı olarak bulunmakta ve dünyada 200 milyondan fazla kişi tarafından tüketilmektedir.

Kansere Yol Açar Mı?

Uzun süreli Aspartam kullanımının hayvanlarda kansere yol açtığı gösterilmiştir. İtalya’da Ramazzini Vakfı tarafından yapılan çalışmalarda uzun süre aspartam verilen sıçanlarda lösemi ve lenfoma görüldüğü bildirilmiştir. İnsanlarda kansere yol açtığını gösteren kesin kanıt henüz yoktur fakat Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu bulguları insanlarda kanser riski açısından önemli bulmaktadır. Bu arada halen bir başka önemli konu şudur; Fenilketonürili hastaların kesinlikle aspartam içeren yiyecek ve içecekleri kullanmaması gerekir; fenilalanin metabolize olamayacağı için bu aminoasidin kandaki yüksek miktarları ciddi beyin hasarına yol açabilir. Kanser konusunda, Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA) tarafından 40 mg/kg’ı geçmeyen dozlarda güvenli bulunmuştur.

Güvenilir Miktarı Ne Kadardır?

Aspartamın bugün için kabul edilen güvenli miktarı, günde vücut ağırlığının her kilogramı başına 40 miligramdır. Yani 70 kg ağırlığındaki bir erişkinin alması gereken en yüksek günlük doz 2800 mg’dır.

Kaynaklar:

  1. http://www.efsa.europa.eu/en/faqs/faqaspartame

RAHİM KANSERLERİ

Rahim kanserleri, tıbbi adı endometrium olan rahim iç tabakasından çıkan kanserlerdir. Meme kanserinden sonra kadın kanserleri içerisinde ikinci en sık görüleni olup kadınlarda görülen tüm kanserlerin % 6’sını oluşturur. Erken teşhis konulduğunda yüksek oranda tedavi edilebilen bir kanserdir.

Risk Faktörleri Nelerdir?

  • Östrojen hormonu (özellikle estrone sulfate gibi konjuge östrojenler) kullanımı,
  • Meme kanseri nedeniyle Tamoksifen kullanımı. Ancak burada risk bir yılda binde 2’den azdır.

Belirtileri Nedir?   

  • Adet dışı kanamalar,
  • Zor ya da ağrılı idrar yapma,
  • Cinsel ilişki sırasında ağrı,
  • Kasıklarda, karında ağrı

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

Tanı endometriumdan alınan biyopsi ile konur. Bu amaçla D&C uygulaması yani rahim ağzının genişletilmesi ve kürtaj operasyonu yapılabilir.

Evreleri:

Hastalığın genel olarak 4 evresi vardır. Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, evre 2’de rahim ağzına yani servikse ilerlemiştir. Evre 3’de hastalık vajinaya, rahim dışına ve komşu lenf düğümlerine geçmiştir. Evre 4’de ise hastalık mesane, barsak ya da vücudun başka organlarına sıçramıştır.

Tedavisi Nasıldır?

Tedavisi esas olarak cerrahidir. Rahim, serviks ve komşu lenf düğümleri tümüyle çıkarılır. Erken evrelerde cerrahi sonrası koruyucu radyoterapi uygulanır. Evre 4’de, radikal cerrahi yapılamayan durumlarda radyoterapi, hormon tedavisi (progesteron preparatları) veya kemoterapi uygulanır.

Kadınlara Öneriler:

  • Düzensiz adet kanamalarınız varsa mutlaka bir kadın doğum uzmanına muayene olunuz.
  • Eğer meme kanseri hastası iseniz ve tedavi ya da nükslerden korunmak için Tamoksifen ilacını kullanıyorsanız, ilacınızı kesmeden, düzenli olarak her yıl kadın doğum uzmanına kontrollere gidiniz ve rahim iç tabakası (endometrium) kalınlığını ölçtürünüz. Onkoloğunuz gereğinde ilacınızı değiştirecektir.
  • Doktorunuza danışmadan kesinlikle hiçbir östrojen hormonu ilacı kullanmayınız.

PANKREAS KANSERİ

Pankreas, midenin arkasında, omurganın önünde yer alan, yaklaşık olarak 15 cm uzunluğunda bir organdır. Esas olarak iki farklı ve önemli işlevi vardır; on iki parmak bağırsağına yaptığı salgısı ile sindirime yardımcı olmak, kana verdiği hormonları ile (insülin, glukagon v.b.) kan şekerini düzenlemek. Birinci grup görevi üstlenen hücrelerden oluşan kanser en çok bilinen pankreas kanseri olup adenokanser yapısındadır. Hormon salgılayan hücrelerden oluşan tümörler ise insülinoma, glukagonoma gibi endokrin pankreas tümörleridir, bunlar daha az sıklıkta görülür ve adenokanserlere göre daha yavaş seyirlidir. Bu yazıda pankreas adenokanseri hakkında bilgiler yer almaktadır.

Pankreas Kanseri Risk Faktörleri:

İleri yaş (60 ve üzeri), sigara alışkanlığı, uzun süren şeker hastalığı, kronik pankreatit ve obezite bilinen belli başlı risk faktörleridir. Ayrıca genç yaşta ortaya çıkan vakalarda kalıtımın önemli bir yeri vardır. Alkol konusu tartışmalıdır; aşırı miktarları (günde 4 kadeh ve üzeri) öncelikle kronik pankreatite zemin hazırlayarak riski arttırabilir.

Belirti ve Bulgular:

Pankreas kanserlerinde en sık görülen belirti ve bulgular sarılık, şiddeti giderek artan kuşak tarzında karın ağrısı, iştahsızlık, yorgunluk ve açıklanamayan kilo kaybıdır. Sarılık, safra kanalının tümör tarafından baskısı nedeniyle tıkanmasına bağlıdır; hastalarda bazen inatçı kaşıntılar görülür.

Tanı Nasıl Konur?

İyi bir fizik muayenenin ardından laboratuar tetkikleri, tüm karın bilgisayarlı tomografisi, gereğinde MR görüntüleme pankreastaki kitleyi ortaya çıkarır. Pankreas adenokanserinde kanda, tümör belirteci olarak CA 19-9 yükselebilir. Safra kanalının tıkanıklığı özel bir endoskopi tetkiki olan ERCP işlemi ile gösterilebilir. Ayrıca bu işlem sırasında kanal içine stent denilen ince bir kateter yerleştirilerek safranın barsağa akması sağlanır; sarılık ve buna bağlı kaşıntı giderilir. Kesin tanı kitleden parça alınması yani biyopsi ile konur.

Tedavisi Nasıldır ?

Eğer hastalık sadece pankreasta ise, karaciğer ya da başka organlara yayılmamışsa esas tedavisi cerrahidir (Whipple ameliyatı). Tümörlü pankreas bölgesi çevre dokuyla birlikte çıkarılır. Ameliyat sonrası koruyucu ilaç tedavisi (adjuvan kemoterapi) veya ilaç ve ışın tedavisi bir arada (kemoradyoterapi) uygulanabilir. Avrupa ülkelerinde kemoterapi tercih edilirken A.B.D.’de daha çok kemoterapinin radyoterapi ile birlikte uygulanması tercih edilmektedir. İlerlemiş, başta karaciğer olmak üzere diğer organlara yayılmış vakalarda tedavinin esas amacı hastaları rahatlatmak, şikayetlerini gidermektir. Kemoterapinin yanı sıra ağrıyı gidermek ve beslenme desteği sağlamak esastır. Pankreas kanserinde de son yıllarda umut vaad eden ve yan etkileri az olan hedefe yönelik biyolojik ilaçlar (erlotinib gibi) yavaş yavaş ortaya çıkmaya başlamıştır.

Pankreas Kanserinden Vefat Eden Bazı Ünlüler:

Ünlü İtalyan Tenor Luciano Pavarotti (72) , İtalyan aktör Marcello Mastroianni (72), aktris Anna Magnani (65), Amerikan aktör Michael Landon (54) (Küçük Ev dizisinde oynamıştı), ünlü Avusturya’lı ve Nobel ödüllü fizikçi Wolfgang Pauli (58), ünlü Amerikan ekonomist W. Adams (76), Hint sinemasının klasiklerinden Avare filminin ünlü yıldızı Nergiz (51) ve Türk-Amerikan müzik prodüktörü Arif Mardin (74) pankreas kanserinden vefat etmişlerdir.

OVER (YUMURTALIK) KANSERLERİ

Over yani yumurtalık kanserleri kadın kanserleri içinde meme ve rahim kanserlerinden sonra üçüncü sırada en çok görülen bir kanser tipidir. Vakaların yarıdan fazlası 65 yaşın üzerinde görülür. Yumurtalıklardan değişik türde kanserler oluşabilir, burada epitel kökenli kanserlerden bahsedeceğiz.

Risk faktörleri nelerdir?

Yumurtalık kanseri oluşmasında en önemli risk faktörü aile öyküsüdür. Yani kişinin birinci veya ikinci derece akrabalarında daha önce bu kanserin bulunmuş olmasıdır. Birinci derece akrabalar anne, kız kardeş veya kişinin kızıdır. Büyük anne, hala ve teyzeler ikinci derece akraba sayılır. Aile bireylerinde meme ve kolon kanseri olması da bir risk faktörüdür.

Yumurtalık kanserlerinin % 5-10 kadarında kalıtımın büyük rolü vardır. Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar bu kanserlerin oluşmasında BRCA-1 genindeki bozulmaların rolü olduğunu göstermiştir. Bu bozukluğun saptandığı kadınların bir kısmı, eğer çocuk sahibi iseler, özellikle yurt dışında, koruyucu olarak, 35 yaşından sonra sağlam yumurtalıklarının ameliyatla çıkarılması için hekimlere başvurmaktadır. Bu işlemin koruyucu etkisi henüz bilinmemektedir.

Belirtileri Nedir?

Hastalığın erken evrelerinde genellikle tipik bir belirti yoktur. Belli belirsiz karın ağrıları, karında şişme ve huzursuzluk, nefes darlığı gibi belirtiler olabilir. Hastalık ilerlediğinde bu şikayetler artar.

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

  • Her şeyden önce çok iyi bir jinekolojik muayene yapılması gerekir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından tüm jinekolojik organların ayrıntılı muayenesi yapılır.
  • Ultrason tetkiki muayene esnasında yapılabilen ve oldukça önemli bilgiler veren bir incelemedir.
  • İç organların ayrıntılı görüntülerini elde etmek için bilgisayarlı tomografi yapılır.
  • Gereğinde böbrekleri daha iyi inceleyebilmek için IVP tetkiki, kalın bağırsakları inceleyebilmek için lavmanlı kolon grafisi de yapılabilir.
  • CA-125 tetkiki: Bir kan testidir. Kanda CA-125 miktarının yüksek çıkması yumurtalık kanserinin bir işareti olabilir.
  • Kesin tanı ameliyat esnasında biyopsi ile konur.

Hastalığın Evreleri (Aşamaları) Nelerdir?

  • Evre I: Hastalık sadece yumurtalıklardadır, komşu ya da uzak başka bir organa geçmemiştir.
  • Evre II: Kanser, yumurtalık dışında rahim veya tüplere de geçmiştir.
  • Evre III: Hastalık karın içine yayılmıştır, karın zarını ve lenf düğümlerini tutmuş olabilir.
  • Evre IV: Hastalık karaciğere ve diğer organlara sıçramıştır.

Tedavisi Nasıldır?

Esas tedavisi ameliyattır. Çoğunlukla rahim ve her iki yumurtalığın birlikte çıkarıldığı TAH+BSO ameliyatı yapılır. Burada önemli olan husus, yumurtalık kanseri ameliyatı yapılırken, ameliyat esnasında cerrah tarafından tüm karın boşluğunun incelenmesi, karaciğer ve tüm karın organlarının gözlenmesidir. Lenf düğümü örneği alınması, karın içi yıkantı suyunun alınıp incelenmesi esastır. Bunların yapılmadığı bir ameliyat eksik yapılmış olur. Yeterli bir ameliyat hem iyi bir evrelemeye imkan verir, hem de hastalığın tekrarlama riskini azaltır.

Evre I vakaların bir kısmında, evre II, III ve IV vakaların hemen tamamında ameliyattan sonra kemoterapi yapılır. Koruyucu kemoterapi yaklaşık olarak 6 ay sürer. Bazı merkezlerde kemoterapi, ilaçların karın boşluğu içine verilmesi şeklinde (intraperitoneal kemoterapi) uygulanmaktadır.

Yumurtalık kanserlerinde kemoterapiden sonra bazen karın içinde tümör kalıntısı olup olmadığını anlamak ve yeni tedavilere karar verebilmek için ikinci, üçüncü kez ameliyatlar yapılabilir.

Kadınlara Öneriler:

  • Eğer ailenizde, yakın akrabalarınızda yumurtalık, meme ve kalın bağırsak kanseri geçirenler varsa siz de mutlaka doktora muayene olunuz ve sizden istenen gerekli tetkikleri yaptırınız.
  • Eğer sizde yumurtalık kanseri saptandıysa bu konuda (Jinekolojik onkoloji) deneyimli kadın-doğum uzmanları tarafından ameliyatınız başarı ile yapılacaktır. Ameliyattan sonra hastalığınızın evresi konusunda bilgi almaktan çekinmeyiniz.
  • Yine ameliyat sonrası koruyucu kemoterapi konusunda bilgi almak ve gerekiyorsa kemoterapi almak için mutlaka bir Tıbbi Onkoloji uzmanına başvurunuz.
  • Over kanserinde, hastalığınızın seyri boyunca arka arkaya birkaç operasyon geçirebilirsiniz, bunu olumsuz bir gidiş gibi düşünmeyiniz.

KOLON KANSERİ TEDAVİSİNDE YENİ GELİŞMELER

(ASCO 2012 Gastrointestinal Kanserler Sempozyumu’ndan Özetler)

1. Metastatik Kolorektal Kanser (mKRK)’in son basamak tedavisinde faz III randomize CORRECT Çalışması:

Dr. Axel Grothey tarafından sunulan bu çalışma, standart tüm tedavileri kullandıktan sonra progresse olan  mKRK’li hastalarda yeni bir çoklu tirozin kinaz inhibitörü olan Regorafenib ile en iyi destek tedavisinin plasebo+en iyi destek tedavisi ile karşılaştırıldığı faz III, randomize, çift kör çok merkezli bir çalışmadır. Regorafenib VEGFR 1-3 ve TIE-2 inhibisyonu ile anti-anjiojenik, PDGFR-beta ve FGFR inhibisyonu ile stromal sinyal inhibitörü ve KIT, PDGFR ve RET inhibisyonları ile de anti-onkojenik özellikleri olan yeni bir ilaçtır. İnsanda yarı ömrü yaklaşık olarak 26-28 saat olup iki aktif metaboliti vardır; M2 ve M5. Çalışmanın dizaynı aşağıda olduğu gibidir;

Uluslararası çok merkezli olan çalışmaya ülkemiz de 2 merkezle (İÜ Onkoloji Enstitüsü ve Gazi Üniv. Tıp Fak.) katılmıştır. Çalışmanın Regorafenib alan kolunda 505 hasta, plasebo kolunda ise 255 hasta mevcuttur. Regorafenib kolunda vakaların % 54’ünde, plasebo kolunda ise % 61.6’sında K-ras mutasyonu vardır. Yine her iki kolda yaklaşık olarak % 60 vaka daha önce 4 ya da daha fazla sistemik anti-kanser tedaviler almıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası olan genel sağkalım Regorafenib kolunda median 6.4 ay, plasebo kolunda 5 ay olarak bulunmuş olup aradaki fark anlamlıdır (tek yönlü p: 0.0052, HR: 0.77). Progresyonsuz sağkalım da Regorafenib kolunda anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur. Sonuç olarak bu çalışma pozitif bir çalışma olup mKRK tedavisinde etkili yeni bir ilaç daha listeye eklenmiştir. En sık bildirilen grade-3 yan etkileri el-ayak sendromu (%16), yorgunluk (%9), hipertansiyon (%7.2), diyare (%7) ve cilt döküntüsü (%5.8) dür. mKRK’de etkili bulunan ilk çoklu kinaz inhibitörü küçük molekül olan bu ilacın FDA ve EMEA onayı beklenmektedir.

2. mKRK’in 2. basamak tedavisinde faz III randomize FOLFIRI ± Panitumumab (Pmab)’ın değerlendirildiği 181 Çalışması’nın final sonuçları:

Dr. Alberto Sobrero tarafından sunulan bu çalışma, yapısal olarak tamamen human bir EGFR inhibitörü olan Pmab’ın 2. basamakta FOLFIRI kombinasyonuna eklenmesinin değerlendirildiği faz III, randomize, çok merkezli bir çalışmadır. Çalışmanın ilk sonuçları daha önce Kasım 2010’da JCO’de yayınlanmıştı ve FOLFIRI’ye Pmab eklenmesinin progresyonsuz sağkalımı ve cevap oranını anlamlı olarak arttırdığı gösterilmişti. Burada çalışmaya son hasta alımından 30 ay sonraki final sonuçlar sunulmuştur. Vakaların yaklaşık olarak % 65’i daha önce oxaliplatin, % 20 kadarı da bevacizumab kullanan hastalardır. Sonuç olarak K-ras mutant olmayan hastalarda (n=597) objektif cevap oranı Pmab+FOLFIRI kolunda % 36 iken sadece FOLFIRI kolunda % 9.8’dir (p<0.0001). Yine bu grupta progresyonsuz sağkalım (PSK) Pmab+FOLFIRI kolunda median 6.7 ay, FOLFIRI kolunda 4.9 ay bulunmuştur (p: 0.023). Genel sağkalım (GSK) Pmab+FOLFIRI kolunda 14.5 ay, FOLFIRI kolunda 12.5 ay olmakla birlikte aradaki fark anlamlı değildir (p:0.37). Burada FOLFIRI kolundaki hastaların protokol sonrası % 34’ünün anti-EGFR mAb almış olmaları rol oynamış olabilir. Bu çalışmanın ilginç sonuçlarından birisi cilt toksisitesi ile ilgilidir. Pmab kolunda grade 2-4 cilt toksisitesi gelişen hastalarda gerek PSK, gerekse GSK hiç cilt toksisitesi oluşmayan hastalara göre anlamlı olarak çok daha iyi bulunmuştur; PSK 7.4 ay vs 4 ay (p:0.0003), GSK 16.6 ay vs 8.4 ay (p<0.0001). Bu açıdan, anti-EGFR mAb tedavisinde 28. güne kadar cilt toksisitesinin gelişip gelişmemesi bu hastalarda prognostik bir gösterge olabilir.

3. Evre III kolon kanserinde adjuvan Capecitabine+Oxaliplatin (XELOX) tedavisinin (NO16968 Çalışması) final sonuçları:

Dr. H-J. Schmoll tarafından sunulan bu çalışmanın dizaynı aşağıda olduğu gibidir; 

Primer sonlanım noktası hastalıksız sağkalım olan ve pozitif sonuçlanan bu çalışma da daha önce yayınlanmış ve NCCN kılavuzuna da girmişti. Burada median 7 yıl sonrası GSK sonuçları sunuldu. Yedi yılda adjuvan XELOX’un sağkalım avantajı da gösterildi (HR: 0.83, p=0.0367). Bu konuda yapılan diğer 2 çalışma (MOSAIC ve NSABP C-07) ile karşılaştırıldığında üç çalışmanın da benzer HSK ve GSK avantajı gösterdiği söylenebilir. Sadece anlamlı GSK avantajı MOSAIC ve NO16968 çalışmalarında mevcuttur. Diğer yandan her üç çalışmada da 70 yaş ve üzerinde adjuvan kemoterapinin yararı az olmakla birlikte XELOX rejimi daha elverişli gibi görülmektedir (HSK’da HR=0.86, GSK’da HR:0.91). Sonuç olarak XELOX rejimi evre III kolon kanserli hastalarda FOLFOX ve FLOX rejimleri gibi kategori 1 düzeyinde standart adjuvan tedavi seçeneklerinden birisidir.

Kaynaklar:

  1. www.asco.org
  2. Peeters M., et al. Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol, 28: 4706-4713, 2010.
  3. Haller DG., et al. Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer. J Clin Oncol, 29: 1465-1471, 2011.
  4. NCCN Guidelines: Colon Cancer, Version 3, 2012.

KARACİĞER KANSERLERİ

Karaciğerde oluşan kanserlerin esas olarak iki tipi vardır:

  1. Primer karaciğer kanseri: Karaciğerin kendi hücrelerinden oluşur.
  2. Kolanjiyokanser: Safra yolları hücrelerinden köken alır.

Primer karaciğer kanseri dünyada özellikle doğu Asya ülkelerinde sıktır; yılda 1 milyona yakın yeni vaka görülmektedir.

Risk Faktörleri:

  • Hepatit B ve C,
  • Siroz,
  • Aflatoksin içeren küflü yiyecekler,
  • Alkol

Primer karaciğer kanserleri aşı ile önlenebilen kanserlerdendir. Toplumda Hepatit B aşısının düzenli olarak yapılmasının karaciğer kanserleri sıklığını azalttığı gösterilmiştir.

Belirti ve Bulgular:

Karında kitle hissedilmesi ve ağrı, iştahsızlık, bulantı, açıklanamayan kilo kaybı, sağ omuza vuran ağrı ve sarılık en önemli belirtilerdir.
Tanı için muayene ve laboratuar tetkiklerinin yanı sıra ultrason, bilgisayarlı tomografi ve MRI yapılarak karaciğerdeki kitle görüntülenir. Kesin tanı biyopsi ile konur. Kan tetkikleri içerisinde, bazı vakalarda AFP tetkiki yüksek bulunur. Ayrıca akciğer grafileri ve tüm vücut kemik sintigrafisi yapılarak hastalığın akciğer ve kemiklere yayılıp yayılmadığı değerlendirilir.

Evreleri (Aşamaları):

Hastalık çok basitçe; 1) Karaciğer içinde sınırlı, 2) Karaciğerde ilerlemiş ve 3) Diğer organlara yayılmış olarak üç evreye ayrılabilir. Tedavide en yüz güldüren grup birinci gruptur.

Tedavisi:

Esas tedavisi cerrahidir. Karaciğer içinde sınırlı kalmış tümörler karaciğerin o bölgesinin ameliyatla çıkarılması ile tedavi edilir. Karaciğer kendini yenileyebilen bir organdır. Ancak bu tür başarılı ameliyatlar maalesef çok az vakada mümkün olabilmektedir. Vakaların yarısından fazlasında siroz eşlik etmektedir. Eğer uygun verici (donör) bulunursa karaciğer transplantasyonu yine bu erken evre vakalar için düşünülebilir. Cerrahi şansı olmayan vakalarda karaciğerdeki tümörlerin yerine ve büyüklüğüne göre “perkütan etanol enjeksiyonu”, “radyofrekans ablasyon”, “kriyoterapi” gibi tedavilerden uygun olanı seçilir. Bu tedaviler dışarıdan, karaciğer üzerindeki ciltten özel bir iğne ile direkt tümör içine girilerek yapılır. Bir diğer tedavi yöntemi, tıpkı anjiyografi yapılır gibi kasıktan atardamar içine girilerek karaciğerde tümörü besleyen damarlar içine ilaç ve tıkayıcı madde vermektir, buna “kemo-embolizasyon” adı verilir. İleri evre vakalarda hedefe yönelik ilaçlardan sorafenib’in sağkalımı uzattığı gösterilmiştir.

KANSER VE CİNSEL YAŞAM

Bir çok kanser tipi ve kanser tedavisi cinsel yaşamı etkiler. Cinsellik, bilindiği üzere, fiziksel, psikolojik ve sosyal, kompleks bir olaydır. Kişinin cinsiyeti, yaşı, kişilik yapısı, dîni inançları ve kültürel değerleri ile çok yakından ilişkilidir. Cinsel fonksiyon yaşam kalitesini etkileyen önemli bir faktördür.

Araştırmalar, meme ve jinekolojik organ kanserleri geçiren kadınların yaklaşık olarak yarısında uzun süreli cinsel fonksiyon bozukluğu görüldüğünü, prostat kanseri nedeniyle tedavi olan erkeklerde de tedavinin tipine göre değişen oranlarda cinsel problemler yaşandığını göstermektedir.

Kanser tanısı alan ve bu nedenle tedavi olan kadın ve erkeklerde en sık görülen cinsel problemler her iki cinste cinsel isteğin kaybı, erkeklerde ereksiyon gecikmesi ya da yokluğu, kadınlarda ağrılı cinsel ilişkidir. Bunların yanı sıra erkeklerde boşalma problemleri ve her iki cinste orgazm sorunları yaşanabilir.

Kanser Tedavilerine Bağlı Sorunlar:

Organ kaybına neden olan cerrahi tedavilerin, örneğin meme kanserinde tüm memenin çıkarılmasının (mastektomi) cinsellik üzerine en olumsuz etkisi kadının kendini artık çekici bulmamasına yol açması ve cinsel isteğin azalmasıdır. Günümüzde meme koruyucu cerrahiler ya da mastektomi sonrası plastik cerrahi ile yeni meme oluşturulması bu alanda önemli bir gelişme sağlamıştır.

Erkeklerde prostat ve rektum kanserlerinde ereksiyon ve boşalma sorunları ameliyat sırasında sinir kesilerine bağlı olabilir. Son yıllarda sinir koruyucu cerrahi tekniklerin geliştirilmesi de bu alanda önemli bir gelişmedir.

Kemoterapiye bağlı saç dökülmesi kişinin beden imajını etkileyebilir ve bu yüzden cinsel isteğini azaltabilir. Ancak bu geçici bir yan etkidir. Kadınlarda kemoterapi sonrası östrojen hormon üretiminde azalma meme kanseri tedavisinde hastalık seyri açısından istenen bir husustur ama östrojen eksikliğine bağlı sıcak basması, vajinada kuruluk, ağrılı cinsel ilişki cinsel yaşamı olumsuz yönde etkiler. Bunun düzeltilmesinde östrojen yerine koyma tedavisi kesinlikle uygulanamaz, fakat hormonal olmayan bazı ilaçlar bu konuda yararlı olabilir. Bazı kemoterapi ilaçlarının ve cinsel organları içine alan radyoterapinin kısırlığa neden olabileceğini de baştan bilmekte yarar vardır.

Rektum ve rahim ağzı kanserlerinde radyoterapi vajinada daralma ve kurumaya yol açabilir ve bu, cinsel ilişki sırasında ağrı oluşturur. Erkeklerde, rektum ve prostat kanseri tedavisinde uygulanan radyoterapi penise giden kan akımını azaltabilir; ereksiyon sorunları yaşanabilir.

Hastalara Öneriler:

  • Doktorunuzla cinsel sorunlarınızı konuşmaktan çekinmeyiniz. Tedavi başlangıcında konuşulacak her türlü ayrıntı bir çok problemin baştan halledilmesini sağlayabilir.
  • Cinsel istek azalması sıklıkla depresyona bağlıdır; bu ise ilaç ve psikoterapi ile çözümlenebilir.
  • Kanser, cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalık değildir, partnerinizle iletişiminizi koparmayınız.
  • Bazı yandaş hastalıklar (şeker hastalığı, hipertansiyon) ve sigara alışkanlığı cinsel sorunları arttırabilir. Yandaş hastalığınız varsa tedavisini ihmal etmeyiniz. Sigara alışkanlığını terk ediniz.

KANSER OLUŞUM MEKANİZMALARI (KARSİNOGENEZİS)

Onkoloji, eski Yunanca Onkos ve logos sözcüklerinden türemiş olup Tümör Bilimi anlamına gelmektedir. Epitel dokusundan çıkan habis (malign) tümörlere Kanser (Carcinoma), bağ dokusundan köken alan malign tümörlere ise Sarkom (Sarcoma) adı verilir. Kanser kelimesi ilk kez Hipokrat tarafından kullanılmış olup solid bir tümörün kesitinin yengece benzemesi nedeniyle bu isim verilmiştir. Kanser insanlık tarihi kadar eski bir hastalıklar grubu olup Mısır papirüslerinde bile kanserden bahsedilmektedir.

Günümüz bilgilerine göre kanser genlerin bir hastalığıdır. Bulaşıcı bir hastalık değildir. Evrimsel bir patoloji sonucu olduğu giderek kabul görmektedir. Kanser hücresi hayatta kalabilmek için tüm olumsuz çevre koşullarına adapte olabilmekte, direnç gösterebilmektedir.

Erişkin bir insan vücudunda yaklaşık olarak 100 trilyon (1014) hücre mevcuttur. Zigottan itibaren gelişim sürecinde normal bir hücrenin zaman içerisinde önünde üç süreç bulunmaktadır; proliferasyon, diferansiasyon ve apoptozis. Apoptozis yani programlı hücre ölümü proliferasyonu dengelemektedir. Diferansiye hücreler belirli bir fonksiyonu yerine getirmek üzere farklılaşan hücrelerdir. Malign transformasyon esas olarak prolifere olan hücre grubu içinde ortaya çıkar.

Kanser, belirli bir zaman diliminde, hücre genomunda ard arda gelen mutasyonların (ya da epigenetik değişikliklerin) birikimi sonucunda ortaya çıkan bir patolojidir. Çok basamaklı (multi-step) bir olaydır ve klinik kanser tablosunun ortaya çıkması yıllar süren bir latent period gerektirir (örneğin bu günde bir paket sigara içen bir tiryakide akciğer kanseri için 20 yıl, kolon kanserinde adenoma-karsinoma dönüşümü için 5-15 yıl sürebilir). Fertilize yumurtadan çocukluk döneminin sonuna kadar organa bağlı olarak yaklaşık her 10-1000 mitozda bir mutasyon görülebilmektedir; ancak bu mutasyonların çoğu geçicidir. Kanserleşmede rol oynayan mutasyonlar esas olarak öncü (driver) mutasyonlardır. Yapılan çalışmalar insan genomunda protein kodlayan yaklaşık olarak 22000 genin 350’sinde (% 1.6) kanser gelişiminde rol oynayan tekrarlayan öncü somatik mutasyonların olduğunu göstermiştir. Kanser geliştikten sonra tipine bağlı olarak her 10-100 mitozda bir yeni mutasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bunların bir kısmı kemoterapiye dirençli nükslerin nedenidir.

Hanahan ve Weinberg 2000 yılında kanser hücresinin temel fonksiyonel özelliklerini 6 maddede özetlediler;

  1. Kanser hücresi kendi çoğalma sinyallerini kendisi oluşturur (otokrin stimülasyon),
  2. Büyümeyi baskılayan sinyallere karşı duyarsızdır,
  3. Sınırsız çoğalma potansiyeli vardır,
  4. Apoptozisten kaçar,
  5. Doku invazyonu ve metastaz yapar,
  6. Kendisine yeni damar oluşturur.

Son yıllarda bunlara bir 7. madde olarak enflamatuar mikroçevre eklenmiştir; kanser kronik enflamasyonun eşlik ettiği bir mikroçevrede gelişir.

Kanser esas olarak (% 85-90) çevresel kanserojenler sonucu ortaya çıkar. Kalıtımın rolü % 10-15’i geçmemektedir. Çevresel kanserojenler kimyasal, fiziksel, hormonal ya da bazı enfeksiyon ajanları olabilir. Bunların listesi her yıl güncellenmekte olup merkezi Lyon’da bulunan IARC tarafından bildirilmektedir. Günümüzde insanlarda kansere yol açtığı bilinen kanserojenler (Grup 1) 107 adettir; bunların içinde benzopiren gibi katran türevleri, iyonizan radyasyon gibi fizik faktörler, hepatit B ve C virusları ve H. pylori gibi enfeksiyon ajanları başta sayılabilir.

Kanser oluşumunun klasik olarak 3 evresi tanımlanmıştır; başlangıç (inisiasyon), gelişme (promosyon) ve ilerleme (progresyon). Bu evreler arasında kesin bir sınır yoktur, üçü de birbirlerinin devamıdır. İnisiasyon irreverzibldir, promosyon ise reverzibldir. Çevresel bir kanserojene bir kez maruziyet kansere yol açmaz; sürekli ve düzenli temas önemlidir. Başlangıç evresinde bazal membran üzerinde bir epitel hücresinde ortaya çıkan ilk transformasyon ona hızlı ve diğer hücrelerin aleyhine çoğalma yeteneği kazandırır, giderek bir in-situ lezyon oluşur. Bu dönemde sitogenetik olarak öploidi bozulmamıştır, ama progresyon evresinde anöploidi ortaya çıkar; hücreler bazal membranı eriterek invazyon ve daha sonra metastaz yapmaya başlarlar.

Kimyasal olarak birbirlerinden çok farklı molekül yapılarında olan kanserojenlerin esas mutator etkisi hücrede makromoleküllere (DNA, RNA ve proteinlere) kovalan bağlanmaları ile ortaya çıkar.

Kendisi bizzat kanserojen olmadığı halde inisiyatörlerin etkisini arttıran maddelere promotör (ko-karsinojen) adı verilir. İnsan kanserlerinde sigara hem inisiyatör hem de promotör maddeleri içerdiği için tam bir karsinojendir. Bunun yanısıra bilinen diğer promotörler şunlardır;

  • Yüksek kalorili diyet tüm kanserler için,
  • Aşırı yağlı diyet prostat, kolon, uterus ve meme kanseri için,
  • Asbestozis akciğer ve plevra tümorlerinde,
  • Östrojenler karaciğer, uterus ve meme kanserinde,
  • Alkol ağız boşluğu, farenks, özofagus ve karaciğer kanserleri için birer promotördür.

Yanmış bir sigarada yaklaşık olarak 4000 kadar toksik madde saptanmış olup bunların 50 kadarı kanserojendir; benzopiren, katran, vinil klorür, kadmiyum, naftilamin ve hatta radyoaktif Polonium210  bunlardan bazılarıdır. Akciğer kanseri riski içilen sigara miktarı ile doğru orantılıdır. Yemek borusu kanseri oluşumunda sigara ve alkol birbirlerinin etkilerini potansiyalize ederler.

Bugün kanserlerin yaklaşık olarak % 30’u tütün ve tütün ürünlerine, % 30’u obeziteye, % 15-20 kadarı da kronik enfeksiyonlara (hepatit, gastrit, ülseratif kolit, pankreatit v.b) bağlıdır.

Kanser üzerine özellikle son yıllarda yapılan temel bilim çalışmaları normal hücre fizyolojisi konusunda yeni ve çok değerli bilgiler edinmemizi sağlamış ve araştırıcılarının birçoğuna Nobel ödülü kazandırmıştır. Bu konuda öncü bilim adamlarından birisi 1966 Nobel Tıp odülünün sahibi Dr. Peyton Rous’tur. Dr. Rous, kuşlarda tümöre yol açan virüsleri keşfetmiştir. Bugün kendi adıyla bilinen Rous sarkoma virüsünü bulmuştur. Bu keşif üzerinden araştırmalarını yürüten J. Michael Bishop ve Harold E. Varmus çok önemli bir başka buluşa imzalarını attılar ve bu buluş onlara 1989 Nobel’ini getirdi; Rous sarkoma virüsü gibi retrovirüslerin genomunda onkojenik sekansları (onkogenleri) tanımladılar ve daha da önemlisi bu genlerin homologlarının (proto-onkogenler) enfekte olmamış insan dahil tüm vertebralılarda bulunduğunu gösterdiler. Bu buluş kansere yol açan gen (onkogen) tanımından çok daha öte bir çok buluşu beraberinde getirecekti; bu genlerin (proto-onkogenlerin) genomumuzda bulunma nedeni neydi? Cevap onkogenlerin kodladığı proteinlerde saklıydı ve kısa süre sonra bunların yanıtı bulundu. Aslında 3 yıl önce 1986 Nobel’ini alan Stanley Cohen ve Rita-Levi Montalcini büyüme faktörlerini (Growth factors) tanımlamışlardı! Büyüme faktörleri, büyüme faktörleri reseptörleri ve sinyal iletiminde rol oynayan proteinler (örneğin tirozin kinazlar) hemen tamamı değişik onkogenler tarafından kodlanıyordu ve canlılık açısından bunlar hayati öneme haizdi!

Yanıtlanması gereken bir diğer soru proto-onkogenlerin onkojenik aktivite kazanmasına yol açan potansiyel mekanizmaları bulmaktı ve bunlar çorap söküğü gibi arka arkaya bulunmaya başlandı. Bu mekanizmalardan DNA değişiklikleri 4 grupta toplanabilir;

  1. Kromozomlarda yeniden düzenlenmeler (rearranjmanlar),
  2. Insersiyon veya delesyon,
  3. Nokta mutasyonları,
  4. Gen amplifikasyonları.

İlk grubun en tipik örnekleri KML’de görülen Philadelphia kromozomu (9q-22q translokasyonu) ve NHL’da görülen 8-14 translokasyonudur. 9-22 translokasyonunda 22. kromozomda bcr-abl kimerik geni oluşmakta ve bunun kodladığı p210 proteini sitoplazmik bir tirozin kinaz aktivitesi göstermektedir. 8-14 translokasyonunda ise 14. kromozomda c-myc geni aktive olmaktadır. Bu tür yeniden düzenlenmeler farklı kromozomlar arasında (inter-kromozomal) olduğu gibi aynı kromozomun içinde de (intra-kromozomal) olabilir.

Nokta mutasyonlarının en güzel örneklerinden birisi ras mutasyonlarıdır; örneğin akciğer kanserinde c-K-ras 12. kodonunda normalde olması gereken Glisin aminoasidi yerine tek bir baz değişikliği ile Lizin, mesane kanserinde ise Valin gelmektedir.

Amplifikasyonlar yani gen kopya sayısının artmasının en güzel örneği ise meme kanserinde % 20 vakada görülebilen c-erb-B2 (Her2/Neu) amplifikasyonudur. Meme duktus epiteli membranında bir reseptör olan erb-B2 proteini ekspresyonu arttığı zaman hücre çekirdeğine mitotik sinyaller göndermektedir.

Kanserleşmede rol oynayan bu tür moleküler hedeflerin saptanması klinikte yeni bir çığır açmıştır; bu hedefleri baskılayan ilaçlar (monoklonal antikorlar gibi büyük moleküller ya da tirozin kinaz inhibitörü küçük moleküller) geliştirilmiş olup tedavide başarıyla uygulanmaktadır. Örnek olarak meme kanserinde Her2/Neu inhibitörü bir monoklonal antikor olan trastuzumab ve KML tedavisinde tirozin kinaz inhibitörü imatinib mesilat bu konuda devrim niteliğinde öncü ilaçlardır.

Karsinogeneziste rol oynayan bir diğer gen grubu tümör süpressör genlerdir. Dr. Weinberg ve ark.’nın öncülüğünde tanımlanan bu genlerin eksikliğinde ya da fonksiyon bozukluklarında kanserleşme görülebilmektedir. En tipik örneği retinoblastoma oluşumunda rol oynayan Rb1 genidir; 13q14’te bulunan bu genin çocukta anne ya da babadan gelen bir kopyası eksikse çocuk bu gen için heterozigot olarak doğmaktadır; ama henüz tümörü yoktur. Ancak daha sonra sağlam olan tek kopyayı da kaybederse ya da bir nedenle fonksiyonu bozulursa (heterozigotluk kaybolursa) retinoblastoma ortaya çıkabilmektedir.

Bir çok tümör baskılayıcı gen tanımlanmıştır; bunlardan bazıları kolon ve meme kanserinde rol oynayabilen ve aslında DNA hasarı kontrol geni olarak bilinen, genomun gardiyanı olarak da tanımlanan p53, yine kolon kanserinde tanımlanan APC ve DCC genleri, meme kanserinde BRCA1 geni ve böbrek kanserinde VHL genidir.

Kanserleşmede rol oynayan genom değişiklikleri mutasyonlarla sınırlı olmayıp epigenetik değişiklikler de rol oynamaktadır. Bu alanda üzerinde en çok çalışılan konu DNA’daki hiper veya hipometilasyonlardır. Hipermetilasyonların esas olarak tümör süpressör genleri baskıladığı ve hipometilasyonların ise onkogenleri aktive edebileceği gösterilmiştir. Sporadik kanserlerde tümör süpressör gen inaktivasyonlarının çoğu epigenetiktir.

Sonuç olarak yazının başında belirtilen  kanser hücresinin kazandığı fonksiyonel özelliklerin moleküler mekanizmalarına aşağıdaki örnekler verilebilir;

  1. “Aktive H-ras onkogeni” otokrin büyüme sinyali oluşturabilir,
  2. “Rb1 tümör süpressör geni kaybı” büyümeyi durduran sinyallere duyarsızlık oluşturabilir,
  3. “IGF gibi yaşam faktörleri” hücrenin apoptozdan kaçmasını sağlayabilir,
  4. “Telomeraz aktivasyonu” hücreye sınırsız çoğalma potansiyeli kazandırır,
  5. “Tümör dokusu ya da mikroçevre tarafından salgılanan VEGF” yeni damar oluşumuna yol açar,
  6. “E-cadherin inaktivasyonu” doku invazyonu ve metastaza olanak sağlar.

Günümüzde karsinogeneziste üzerinde en çok çalışılan konulardan bir diğeri kök hücre hipotezidir. Kanserleşmede ilk transforme olan hücrelerin, çıktığı dokudaki kök hücreler olabileceği ve tedavide tam başarı için bunların moleküler belirteçlerle tanınması ve hedeflenmesi gerektiği en güncel konulardan birisidir.

Kaynaklar:

  1. Rous P. A transmissible avian neoplasm (sarcoma of the common fowl.). The Journal of Experimental Medicine, plates LXVI-LX, June 13, 1910.
  2. Spector, D., Varmus H.E., and Bishop J.M. Nucleotide sequences related to the transforming gene of avian sarcoma virus are present in DNA of uninfected vertebrates. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 75 (9):4102-4106, 1978.
  3. Hanahan D., and Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell, 100:57-70, 2000.
  4. Hanahan D., and Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell, 144(5):646-74, 2011.

KANITLANMAMIŞ (ALTERNATİF?) KANSER TEDAVİLERİNİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?

Günümüzde standart, bilimsel kanser tedavisinin başarısının sınırlı olması, araştırmaların uzun sürmesi, yeni ilaçların pahalı olması gibi faktörler kanser hastalarını alternatif yollar aramaya itmektedir. Talep söz konusu olunca bu arada fırsatları değerlendirmek isteyen,  hekimlikle hiçbir ilişkisi olmayan, haksız kazanç peşindeki bir kısım uyanıklar da maalesef bu hastalara mucize (!) alternatif tedaviler sunmakta geç kalmamaktadır. Bu durum yalnız ülkemizde değil, gelişmiş ülkeler dahil tüm dünyada söz konusudur.

Bu yazıda, etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmamış bir takım bitkisel karışımların bilimsel olarak saptanmış yan etkilerinden bahsedilecektir. Öncelikle bu karışımların farmakolojik olarak bir ilaç olmadığını belirtmek istiyorum. Söz konusu bitkilerin kök, gövde, yaprak ya da tohumlarından değişik usullerle hazırlanmış, içinde bir çok kimyasal madde içeren, dozları belli olmayan karışımlar söz konusudur.

Aslında bir kısmı yemeklerimizde yer alan bu bitkilerin ilaç gibi konsantre olarak ve sürekli kullanılmasının nasıl toksik olabileceğini de burada göreceğiz.

Bitkisel preparatlarda kalite ve güvenlik sorunu ne ölçüdedir?

Bilindiği gibi bir çok bitkisel karışım Sağlık Bakanlığı’nın denetimi olmaksızın aktarlarda, bakkal ve marketlerde hatta eczanelerde serbestçe satılmaktadır. Büyük marketlerde ve eczanelerde paketlenmiş ve etiketli olarak satılan bitkisel ürünler, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’nın izni alınarak ve Türk Gıda Kodeksi’ne uygun üretildiği belirtildiği için açık satılanlardan daha kaliteli ve güvenlidir. Ancak bu türden, geleneksel tıpta yıllardır kullanılan bitkisel ürünlerde bile piyasaya çıkmadan önce lisans alınması gerektiği Avrupa’da gündeme gelmiş bulunmaktadır. ABD’de ise bu tip ürünler için FDA onayı gerekmemekte, fakat gıda standartlarına uyum şartı aranmaktadır.

Bitkisel karışımlara bulaşabilecek en zararlı maddeler bakteri toksinleri, aflatoksin dediğimiz ve karaciğer kanserine yol açan küf mantarı toksinleri, böcek öldürücüler, kadmiyum, civa, arsenik gibi toksik metaller ve hatta aspirin gibi bazı ilaçlardır.

Kanser hastalarında beklenmedik ciddi bir sorunla karşılaşıldığında bu tür bitkisel bir preparat alıp almadığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Kalbe ve dolaşım sistemine toksik olan (kardiyotoksik) bitkiler nelerdir?

Zambak sınıfı bitkiler ve çiğdem, yüksük otu, meyan kökü, at kestanesi, dağ tütünü (öküz gözü), eşek hıyarı, bıldırcın otu kökü. Bu bitkilerin bir kısmından zaten kalb hastalarına yönelik ilaçlar üretilmektedir. Ancak bitki olarak yiyecek şeklinde alınırlarsa kalb yetmezliği, atım bozuklukları ve ani ölüme kadar giden zehirlenmeler görülebilir.

Karaciğere toksik olan bitkiler:

Çalı yaprakları veya kökü, meşe türleri, güneş çiçeği (heliotrop), adam otu, öksürük otu, karakafes kökü. Bu tür bitkiler ölümcül olabilen ciddi karaciğer hasarına yol açabilmektedir.

Böbreklere toksik bitkiler:

Manolya, at kestanesi çekirdeği, Çin porsuk ağacı yaprakları, eşek hıyarı gibi bitkiler fazla miktarda alındığında böbrek yetmezliğine yol açmaktadır.

Sinir sistemine toksik olan bitkiler:

Pelin otu, bıldırcın otu kökü, artemisya türleri, Gingko bitkisi tohum ve yaprakları, Hint tütünü, sarı yasemin kökü, adam otu. Bu tür bitkiler fazla alındığında vücutta kasılmalar, sinir sistemi bozuklukları ve şuur bulanıklığı görülebilmektedir.

Diğer ilaçlarla etkileşen bitkiler:

Çeşitli hastalıklar nedeniyle kullanılan ilaçlarla etkileşen bir çok bitki mevcuttur; bunlar ilaçların yan etkilerini arttırabildiği gibi ilaçların vücuttan hızla atılımına yol açarak etkilerini de azaltabilirler. Örneğin çok yararlı bir besin olan sarmısak kan pıhtılaşmasını azaltır ve bu tür ilaç (örneğin Warfarin) kullananlarda kanamalara yol açabilir. Yeşil çay ve papatya çayı da böyledir. Aloe vera yaprakları veya jel formu ağızdan alınırsa ishal ve potasyum kaybına yol açarak ağız yoluyla alınan başka ilaçların barsaktan emilimini azaltır. Hindiba çiçeği idrar söktürücü etki gösterir ve benzer etkide ilaçlarla kullanılırsa aşırı su kaybına, tansiyon düşmelerine neden olabilir.

Hastalara öneriler:

  1. Herhangi bir nedenle bitkisel ürünler kullanıyorsanız doktorunuza mutlaka bu konuda bilgi veriniz. Kulaktan dolma bilgilerle hiçbir bitkiyi kullanmayınız.
  2. Bitkisel ürünleri açıkta satılan yerlerden değil, kapalı paket halinde ve etiketli olarak alınız. Üzerinde Türk Gıda Kodeksi’ne uygundur ibaresinin olmasına özellikle dikkat ediniz.
  3. Kanser tedavisi gördüğünüz dönemde (cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi) doktorunuza sormadan ilaç amacıyla kesinlikle hiçbir bitkiyi kullanmayınız.

DİYABET KANSER İLİŞKİSİ

Diyabetli hastalarda kanser görülme riski diyabet olmayanlara göre daha yüksektir. Bu sonuç 19. yüzyıldan bugüne yani 100 yılı aşkın yapılan gözlemlerin ve araştırmaların bir sonucudur. Genel olarak tip-2 diyabeti olan hastalarda kanser görülme riski şeker hastalığı olmayan kontrol grubuna göre % 20 ila  % 120 arasında daha fazladır. Bu konuda yapılmış birçok epidemiyolojik çalışma vardır ve kanser tipine göre risk değişmektedir. Japonya’da yapılan ve yaklaşık 98000 kişinin izlendiği bir çalışmada diyabetli erkeklerde tüm kanserlerin görülme sıklığı diyabetik olmayan erkeklerden % 27, diyabetli kadınlarda da benzer şekilde % 21 daha fazla bulunmuştur. Diyabetli erkeklerde en yüksek risk % 124 oranıyla karaciğer kanserinde saptanmıştır. Bunu sırasıyla böbrek (% 92), pankreas (% 85), kalın bağırsak (% 36) ve mide (% 23) kanserleri takip etmektedir. Diyabetli kadınlarda da yine en çok karaciğer ve mide kanseri görülme riski artmaktadır; risk artışı sırasıyla karaciğerde % 94 ve midede % 61’dir. İsrail’de yapılan 6700’ü aşkın diyabetli hastanın 8 yıl izlendiği bir çalışmada diyabetli kadınlarda en çok ürogenital sistem ve sindirim sistemi kanserlerinde artış gözlenmiştir; bu kanserlerde risk artışı sırasıyla % 96 ve % 38’dir. İsveç’te ve A.B.D.’de yapılan daha büyük çalışmalarda da benzer sonuçlar gösterilmiş olup diyabetlilerde en çok başta karaciğer ve safra yolları, pankreas, kolon ve rektum olmak üzere tüm sindirim sistemi kanserlerinin ve böbrek kanserinin, diyabetli kadınlarda da bunlara ek olarak rahim, rahim ağzı ve yumurtalık kanserlerinin arttığı bildirilmiştir. Bu çalışmalarda iki ilginç sonuç daha saptanmıştır; birincisi prostat kanserinin diyabetli erkeklerde daha az görülmesidir; örneğin İsrail çalışmasında prostat kanseri görülme riskinde % 47 azalma bildirilmiştir. İkinci önemli bir gözlem ise kanser tanısı konulan şeker hastalarında sağkalımın daha düşük olmasıdır. Kanserle birlikte şeker hastalığının varlığı genel mortaliteyi % 40, cerrahi sonrası ölüm oranını ise % 50 arttırmaktadır. A.B.D.’de 1982’de başlayan ve 16 yıl süren, yaklaşık olarak 500 bin erkek ve kadının katıldığı (toplam 1 milyon kişi) büyük bir gözlem çalışmasında her iki cinste ölümcül kolon, pankreas, karaciğer ve mesane kanseri, kadınlarda da meme kanserleri diyabetlilerde daha fazladır. Kandaki şeker miktarı ile mortalite (ölüm oranı) doğru orantılıdır. Diğer yandan akciğer kanseri ile diyabet ilişkisi gösterilememiştir.

Tip 2 diyabette ve kanserde ortak risk faktörleri vardır; bunlar yanlış beslenme, obezite ve fiziksel aktiviteden uzak bir yaşam tarzıdır. Diyabetlilerde direkt olarak kanser oluşumunu hızlandıran faktörler ise; şeker ve insülin düzeylerinin aşırı derecede artmış olması, yağ dokusundan salgılanan bazı hormonlar ve sitokinlerdir.

Kanser hücreleri, normal hücrelerden farklı olarak yüksek miktarda glukoz yani şeker ile beslenirler. Buna bağlı olarak kanser hücresinin çevresindeki ortam bozularak hücre ve doku hasarı oluşur. Hasar görülen yere vücut savunma mekanizması olarak iltihap hücrelerini gönderir. Vücutta bir iltihap olduğu zaman o bölgede damarlanma fazlalaşır. Bu ortamda DNA mutasyonları artar. Bu değişimler; tümörün gelişmesi, beslenmesi ve çoğalması için çok iyi bir ortam oluşturur. İnsülin hormonunun kan şekerini düşüren metabolik etkisinin yanı sıra yüksek miktarlarda ‘mitojenik’ yani hücre çoğalmasını hızlandıran etkisi de vardır. Bu, kanser oluşumunda rol oynayan faktörlerden birisidir.

Tedavide kullanılan insülinin iki tür etkisi vardır, bunlardan birincisi metabolik etkisidir yani hepimizin bildiği kan şekerini düşürücü etkisidir. Bu zaten olması gereken ve beklediğimiz bir etkidir. Ancak, tip 2 diyabetlilerde sürekli bir açlık duygusu vardır (çünkü kandaki glukoz hücre içine girememektedir; insuline direnç vardır), hastalar çok fazla yemek yer, doyma duygusu oluşmaz ve bu da endojen insülin miktarını arttırır. Bu durum uzun yıllar devam ederse insülinin ikinci etkisi (mitojenik etki) ortaya çıkar. Hücre çoğalmasını hızlandıran bu etki istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Dolayısıyla uzun süre ve yüksek dozlarda insülin tedavisi de risklidir. İnsülinin tedavide kullanılan 2 tipi vardır; kısa ve uzun etkili insülinler. Yapılan çalışmalarda kısa etkili insülinlerin kanser riskini arttırdığına dair herhangi bir ilişki gösterilememiştir. Buna karşılık uzun etkili insülinlerin laboratuvar çalışmalarında normal insan insülinine göre IGF reseptörüne daha çok bağlandığı ve hücre çoğalmasını arttırdığı gösterilmiştir. İnsan çalışmalarında ise sonuçlar çelişkilidir. Yaklaşık 127000 hasta dosyasının geriye dönük olarak tarandığı bir Alman çalışmasında uzun etkili insülinlerden birisinin kanser gelişme riskini arttırdığı görülmüştür. Dikkatlerin üzerine toplandığı bu insülin tipi için bir başka çalışmada (Mannucci ve ark. 2010) günlük kullanım dozunun 0.3 IU/kg’ı geçmemesi gerektiği bildirilmiştir. İlacı üreten firmanın yaptırdığı 31 randomize çalışmanın toplu analizinde ise böyle bir kanser risk artışı gösterilememiştir. İsveç ve İskoç çalışmalarında da böyle bir risk artışı gösterilememiştir. Görüldüğü üzere konu tartışmalıdır ve uzmanların görüşü, bu tip insülinleri kullanan kişilerin tedavilerine devam etmeleri yönündedir; sadece genetik olarak kanser riski taşıyan bireylerin insülin tipini değiştirmeleri önerilir.

Ağızdan alınan diyabet ilaçlarından insülin duyarlılığını arttıran biguanid grubu ilaçların (metformin’in), kanseri bir dereceye kadar önlediği gösterilmiştir. Diyabet tedavisinde kullanılan ağızdan alınan ilaçlar aslında kanda insülin düzeyini artırmaya yönelik ilaçlardır. Oysa biguanid grubu ilaçlar (metformin) böyle değildir; tam tersine hem kan şeker düzeyini düşürür, hem de insülin düzeyini artırmaz. Şeker hastalarına ve obezlere önerilen bu oral ilacın (metformin’in) kanser riskini azalttığı gösterilmiştir. Biguanid grubu dışındaki diyabet ilaçlarının böyle bir koruyucu etkisi yoktur. İngiltere’de 62000’den fazla 40 yaş üstü şeker hastasının geriye dönük taramasında metformin’i tek başına kullananlarda, insülin dahil diğer tedavileri kullananlara göre kanser gelişimi en düşük oranda bulunmuştur. ABD’de MD Anderson Kanser Merkezi’nde bu ilacı kullananlarda, kontrol grubuna göre pankreas kanseri gelişme riski anlamlı olarak düşük bulunmuştur (Li ve ark. 2009).

Kaynaklar:

  1. Piatkiewicz P, Czech A. Glucose metabolism disorders and the risk of cancer. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2011; 59:215–230.
  2. Giovanucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer. Diabetes Care 2010; 33:1674–1685.
  3. Hemkens LG, Grouven U, Bender R. et al. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia 2009; 52:1732–1744.
  4. Currie CJ, Poole CD, Gale EAM. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:1766–1777.
  5. Hernández-Díaz S, Adami H-O. Diabetes therapy and cancer risk: causal effects and other plausible explanations. Diabetologia 2010; 53:802–808.
  6. Mannucci E, Monami M, Balzi D, et al. Doses of insulin and its analogues and cancer occurence in insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2010; 33:1997–2003.
  7. Li D, Yeung SC, Hassan MM et al (2009) Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer. Gastroenterology 2009; 137:482–488.

CİLT KANSERLERİ

Esas olarak 3 tip deri kanseri vardır; Bazal hücreli kanser, Yassı epitel hücreli kanser ve Malign Melanoma. İlk ikisi cerrahi olarak çıkarıldığında genellikle şifa ile sonuçlanır, ancak üçüncüsü yani malign melanom en habis olanıdır, ameliyatla çıkarılsa bile tekrarlayabilir.

Malign Melanom Nedir?

Malign melanom, derinin melanosit adı verilen ve deriye doğal rengini veren melanin pigmentini yapan hücrelerden çıkan bir kanser türüdür. Normalde, güneş veya ultraviyole (morötesi) ışınlarına fazla maruz kalındığı zaman cildin bronzlaşmasına, renginin koyulaşmasına yol açan olay bu melanosit dediğimiz hücrelerin fazla miktarda melanin üretmesidir.

Malign melanom genel olarak erişkinlerde görülür, çocuklarda nadirdir. Vücudun her yerinde görülebilir; erkeklerde en çok gövde (omuz-kalça arası) ve baş-boyunda, kadınlarda ise en sık kol ve bacaklarda görülür.

Risk Faktörleri Nelerdir?

Malign melanom oluşmasında rol oynayan bilinen risk faktörleri şunlardır:

  • Vücudun alışılmadık bir yerinde ortaya çıkan benler,
  • Güneş ışınlarına maruziyet,
  • Suni ultraviyole ışınlarına maruziyet (bronzlaşmak v.b. nedenlerle),
  • Ailede bu hastalığa yakalanmış bireylerin bulunması ya da kişinin daha önce melanom geçirmiş olması,
  • Beyaz ırka mensup ve 20 yaş üzerinde olmak,
  • Sarışın ya da kumral olmak,
  • Beyaz ya da açık renkli deriye sahip olmak, çillerin bulunması,
  • Mavi gözlü olmak.

Belirtileri Nedir?

  • Mevcut bir benin büyüklüğünde, şeklinde, renginde değişme,
  • Benin kenarlarında düzensizlik,
  • Bende birden fazla renk bulunması,
  • Benin asimetrik olması, yani ortadan bir çizgi ile ikiye bölersek iki yarısının birbirinden farklı olması,
  • Benin kaşınması,
  • Benin kanaması, dışarı akıntısının olması veya üzerinde yara (ülser) oluşması,
  • Ana benin yakın çevresinde yeni benlerin oluşması.

Bu belirtiler görüldüğünde mutlaka doktora başvurulması gerekir. Kesin tanı biyopsi ile konur.

Malign Melanomun Evreleri

Malign melanom’un kabaca 4 evresi vardır. Evre 1 ve 2’de tümör sadece deridedir. Evre 3’de komşu lenf düğümlerine sıçramıştır, evre 4’de ise lenf düğümlerinin yanı sıra iç organlara yayılma söz konusudur.

Tanıdan sonra doğru bir evreleme için yapılması gereken tetkikler şunlardır:

  • Lenf düğümü haritası ve nöbetçi lenf düğümü biyopsisi: Tümörün hemen yanına enjekte edilen mavi bir boya ya da radyoaktif bir maddeyi tutan ilk lenf düğümü çıkarılarak patolog tarafından incelenir.
  • Akciğer grafisi,
  • Akciğer ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisi,
  • Gerektiğinde MRG (magnetik rezonans görüntüleme),
  • Gereğinde PET (Pozitron emisyon tomografi),
  • Laboratuar tetkikleri.

Tedavisi:

Malign melanomun tedavisi öncelikle cerrahidir; tümörün bulunduğu cilt geniş bir kesi ile çıkartılır. Açılan kısım plastik bir operasyonla yama yapılarak (deri grefti konularak) tamir edilir. Operasyon esnasında, eğer nöbetçi lenf düğümünde tümör saptanırsa o bölgedeki tüm lenf düğümleri çıkartılır.

Evre 3 yani tümörün lenf düğümlerine sıçradığı vakalarda, ameliyattan sonra koruyucu amaçla ve bir yıl süreyle yüksek dozda İnterferon alfa tedavisi yapılır. Bu tedavide ilaç ilk bir ay haftada beş gün damar yoluyla verilir, sonraki 48 hafta boyunca doz yarıya indirilerek haftada üç gün cilt altına uygulanarak verilir. Bu tedavinin tekrarlamaları azaltıcı, koruyucu yan etkisi gösterilmiştir; nüksleri yaklaşık olarak % 33 azaltmaktadır. Ancak önemli yan etkileri bulunduğundan (karaciğer, tiroid fonksiyonlarında bozulma ve depresyon gibi) hastalar çok yakından izlenmelidir.

Organlara yayılmış vakalarda vakaya göre kemoterapi ve immünoterapi, beyin ve kemik tutulumlarında radyoterapi uygulanır. Son yıllarda immünoterapide büyük gelişmeler kaydedilmiştir. İmmün sistemi baskılayan mekanizmalara karşı geliştirilen hedefe yönelik yeni ilaçlar (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) ile tedavide oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Aşılar ve biyolojik ilaç araştırmaları hızla devam etmektedir.

AKCİĞER KANSERİ

Akciğer kanseri dünyada erkeklerde en sık görülen kanserdir. Gelişmiş ülkelerde erkeklerde ve kadınlarda ikinci sıklıkta görülen, kansere bağlı ölümler içerisinde ise ilk sırada yer alan bir kanser tipidir. Akciğer kanserleri esas olarak iki ana gruba ayrılır; 1) Küçük hücreli akciğer kanseri, 2) Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri (adenokanser, yassı epitel hücreli kanser, büyük hücreli kanser, bronkoalveoler kanser v.b.).

Risk Faktörleri Nelerdir?

  • Sigara, puro, pipo (tütün) içimi: Akciğer kanserinin bugün ispatlanmış olan en önemli risk faktörüdür. Gelişmiş ülkelerde sigara içiminin başarılı olarak önlenmesi sayesinde, bu ülkelerde akciğer kanseri sıklığı oldukça azalmıştır. Sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonra risk azalmakta, ancak tamamen bitmemektedir. Sigarayı içmeyen ancak çevresinde içilen kişiler de aynı şekilde bu riski taşırlar. Bu nedenle akciğer kanserini önlemenin en iyi yolu sigaraya hiç başlamamaktır!
  • Asbest: Madenlerde, gemi yapımında, yalıtım malzemesi olarak kullanılır. Solunum yollarında uzun süreli tahriş oluşturur.
  • Radon: Evlerde, toprakta doğal olarak bulunan, kokusuz radyoaktif bir gazdır.
  • Verem hastalığı (tüberküloz): Bu hastalığın yerleştiği akciğer alanında sonradan akciğer kanseri gelişebilir.
  • Daha önceden akciğer kanseri geçirmiş olmak: Bir kere akciğer kanseri tanısı almış ve tedavi olmuş kişilerde daha sonra ikinci bir kanser gelişme riski vardır. Sigara içmek bu riski ayrıca arttırır.

Belirtileri Nelerdir?

Akciğer kanserleri sinsi seyreder; bu nedenle de çoğu kez teşhiste gecikmelere yol açar. Sigara kullanan ve buna bağlı kronik bronşiti olanlarda, öksürük ve balgam şikayetlerinin süreklilik kazanması, balgamda kan görülmesi, giderek artan nefes darlığı, özellikle sırtta kürek kemiklerinin arasına veya omuzlara yayılan batıcı nitelikte göğüs ağrısı kanser için şüphe uyandırması gereken belirtilerdir. İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı ve terleme de görülebilir.

Tanı Nasıl Konur?

Öncelikle basit bir akciğer grafisi çekilir; bu filmde akciğerde kitle görülür. Daha sonra bilgisayarlı tomografi eşliğinde ya da bronkoskopi denilen işlem yapılarak görülen kitleden biyopsi yapılır ve patolog tarafından tanı konur. Daha sonra çeşitli tetkikler (BT, MRI, kemik sintigrafisi gibi) yapılarak hastalığın hangi evrede olduğu tespit edilir.

Hastalık Aşamaları (Evreleri) Nelerdir?

  • Evre 1: Hastalık akciğerin sadece küçük bir kısmındadır,
  • Evre 2: En yakın lenf düğümlerine atlamıştır,
  • Evre 3: Hastalık akciğeri saran zara (plevra) veya iki akciğer arasındaki mediasten denen boşluğa veya buradaki lenf düğümlerine yayılmıştır,
  • Evre 4: Hastalık karaciğer, kemik, böbrek üstü bezi gibi uzak organlara yayılmıştır.

Tedavisi Nasıldır?

Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin esas tedavisi cerrahidir. Erken evrelerde (evre 1 ve 2, bazı evre 3 hastalar) ameliyatla tümörlü doku, etraftan bir miktar sağlam doku ile birlikte çıkarılır. Bazen içinde tümörün bulunduğu tüm akciğer lobu çıkartılabilir. Ameliyatla çıkarılması mümkün olmayan evre 3 akciğer kanserinin esas tedavisi ışın tedavisi (radyoterapi) ve ilaç tedavisi (kemoterapi)’dir. Bu iki yöntem sırayla uygulanır.

Küçük hücreli akciğer kanserinin esas tedavileri ise kemoterapi ve radyoterapidir. Nadiren çok küçük çaplı tümörlerde cerrahi uygulanabilir. Kemoterapiye çok duyarlı bir tümör olmasına rağmen tekrarlama riski yüksektir.

YEMEK BORUSU KANSERLERİ

Yemek borusu kanserleri gelişmemiş ülkelerde, erkeklerde 4. sırada görülen bir kanser türüdür. Esas olarak iki tipi vardır; 1) Yassı epitel hücreli kanser, 2) Adenokanser. Gelişmemiş ülkelerde daha çok yassı epitel hücreli kanser, A.B.D. ve Avrupa Birliği gibi gelişmiş ülkelerde ise daha çok adenokanser görülmektedir. Adenokanser daha çok yemek borusunun mideye bağlandığı alt ucunda görülmektedir.

Risk Faktörleri:

Belli başlı risk faktörleri şunlardır;

  • Sigara,
  • Fazla miktarda alkol tüketimi (her gün, günde 2 kadehten fazla),
  • Yemek borusunun alt ucunda, daha çok uzun süren reflü hastalığına bağlı olarak ortaya çıkan yapı değişikliği (Barrett özofagusu),
  • Yemek borusunu tahriş eden aşırı sıcak içecekler,
  • Uzun süren demir eksikliği kansızlığı,
  • İleri yaş,
  • Erkeklerde daha sık görülmektedir.

Belirti ve Bulgular:

En sık görülen belirti ağrılı yutma güçlüğü ve kilo kaybıdır. Göğüste, orta hatta yanma hissi ve sindirim bozuklukları da görülebilir.

Evreleri (Aşamaları):

Erken evre hastalıkta tümör sadece yemek borusundadır. Lenf düğümlerine sıçrayan hastalık daha sonra diğer organlara yayılabilir.

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

Hastaya Baryumlu bir sıvı içirilerek yemek borusunun röntgen filmi alınır; darlığın yeri ve derecesi saptanır. Kesin tanı özofagoskopi ve biyopsi ile konur. Endoskopi işlemi sırasında ultrason yapabilen cihazlarla (EUS) tümörün derinliği saptanabilmektedir. Ayrıca hastalığın yaygınlığını belirlemek için göğüs ve karın bölgelerinin bilgisayarlı tomografi veya MR görüntülemesi alınır. Evrelemede PET’in yeri giderek önem kazanmaktadır.

Tedavisi:

Erken evre hastalığın tedavisi cerrahidir; tümörlü yemek borusu ameliyatla çıkarılarak sağlam kısım mideye bağlanır. Yeterli sağlam kısım yoksa bağırsaktan yemek borusu oluşturulabilir. Lenf düğümlerine sıçramış hastalıkta öncelikle radyoterapi ve kemoterapi birlikte uygulanarak tümör küçültülür, kalan kitle ameliyatla çıkartılır. Tümör bazen kemoradyoterapi ile tamamen silinir, ameliyata gerek kalmaz. Hastalığın tekrarlama riski yüksektir, yakından izlenmelidir. Yeni ilaçlar araştırılmaktadır. Ameliyat şansı olmayan veya nükseden, yemek borusunu tümüyle tıkayan tümörlerde, yemek borusu içine stent denilen, genişleyebilen bir tüp yerleştirilerek yutma sağlanır. Bu amaçla lazer de uygulanabilir.

MİDE KANSERİ

Mide kanseri, 2012 istatistik verilerine göre tüm dünyada erkeklerde akciğer, prostat ve kolorektal kanserden sonra dördüncü, kadınlarda ise 6. sırada görülen bir kanser türüdür. Gelişmiş ülkelerde büyük ölçüde kontrol altına alınmış olup halen gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerin bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Coğrafi ve etnik dağılımı da çok farklıdır; en çok doğu Asya (Japonya, Kore ve Çin), doğu Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde görülmektedir.

İki Farklı Tip Kanser:

Günümüzde mide kanserinin yerleşim yerine göre iki farklı tipi olduğu kabul edilmektedir;

  1. Proksimal kanser: Midenin yemek borusuna komşu olduğu bölgeden gelişen kanserler. Bunların reflü hastalığı, obezite, alkol ve sigara ile yakın ilişkisi vardır ve gelişmiş ülkelerde en sık bu tip görülür. Bu tip, erkeklerde ve gençlerde daha fazladır.
  2. Distal kanser: Midenin on iki parmak bağırsağına komşu alt kısmından çıkan kanserler. Esas olarak  Helicobacter pylori  enfeksiyonu ve gastrit ile ilişkili olan ve gelişmemiş ülkelerde görülen kanserlerdir. Bu tip daha çok ileri yaşta görülür.

Risk Faktörü Olarak Beslenme Tarzı:

Tuz ve tuzlu yiyecekler, tuzlanarak korunan gıdalar (salamura v.b.) mide kanseri için risk taşımaktadır. Katkı maddesi olarak nitrat ve nitrit içeren gıdalar aynı şekilde sakıncalıdır. Tarımda nitratlı gübrelerin aşırı kullanılmamasına özen gösterilmelidir. Yeşil yapraklı sebzeler ve C vitamininden zengin meyveler koruyucu etki göstermektedir.

Belirti ve Bulgular:

Erken dönemlerde sindirim bozukluğu, midede şişkinlik ve gaz yakınması görülebilir. Daha sonra bunlara iştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma ve mide bölgesinde ağrılar eşlik edebilir. Nedeni açıklanamayan kilo kayıplarında mide mutlaka incelenmelidir. İleri evre vakalarda sarılık ve karında sıvı toplanması ortaya çıkabilir.

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

Baryumlu mide grafisi tümörü gösterebilir, ancak kesin tanı endoskopi (gastroskopi) ve biyopsi ile konur. Evreleme için bilgisayarlı tomografi v.b. görüntüleme tetkikleri yapılır. Laboratuar incelemelerinde kansızlık görülen bir hastada dışkıda gizli kan tetkiki bazen ilk uyarıcı bulgu olabilir.

Tedavisi:

Erken evrede kesin tedavisi ameliyattır. Midenin tümü ya da bir kısmı, komşu lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır. Ameliyatın, bu konuda deneyimli merkezlerde yapılması esastır. Ameliyat sonrası koruyucu olarak operasyon bölgesine radyoterapi verilirken aynı zamanda sistemik kemoterapi uygulanır (kemo-radyoterapi). Sadece kemoterapi de ek tedavi seçeneklerinden birisidir ve ameliyat öncesi başlanıp ameliyattan sonra bir süre daha devam edilir. Ameliyat yapılamayan vakalara gıda geçişini sağlamak için mideye stent tatbik edilebilir. Başta karaciğer olmak üzere diğer organlara yayılmış vakalarda semptomları gidermek için kemoterapi, kanama kontrolü için radyoterapi yapılabilir. Son yıllarda yaygın hastalıkta immünoterapi çalışmaları ve hedefe yönelik ilaçlar ümit verici sonuçlar vermeye başlamıştır.

KEMOTERAPİ NEDİR?

Kemoterapi ilaçla tedavi demektir. Onkoloji’de kanser tedavisinde uygulanan yöntemlerden birisidir. Tek başına uygulandığı gibi, diğer tedavi yöntemleri (Cerrahi, Radyoterapi v.b.) ile birlikte de uygulanabilir. Cerrahi sonrası koruyucu kemoterapiye Adjuvan Kemoterapi adı verilir ve tümör tipine, evresine göre bunun uygulama sayısı baştan belirlidir (örneğin 4 veya 6 kür gibi). Günümüzde meme, kalın bağırsak, yumurtalık, testis ve bazı kemik tümörlerinde adjuvan kemoterapinin nüksleri azaltmada ve sağkalımı uzatmada katkısı gösterilmiştir ve tüm dünyada standart olarak uygulanmaktadır.

Tümör hücreleri hızlı bölünen ve çoğalan hücrelerdir. Kemoterapi ile bu hücreler ya öldürülür, ya da büyümesi durdurulmaya çalışılır.

Kemoterapi ilaçları bazen tek başına, bazen de birlikte, değişik yollardan verilerek uygulanır.

Kemoterapi Kimler Tarafından Uygulanır?

Kemoterapi ile ilgilenen bilim dalına Medikal (Tıbbi) Onkoloji, bu alanda görev yapan doktora Medikal (Tıbbi) Onkolog denir. Medikal onkologlar tümörün ilaçla tedavisi konusunda uzmanlaşmış İç Hastalıkları uzmanlarıdır.

Tümör tedavisi bir ekip işidir ve ilaç tedavisi medikal onkoloğun sorumluluk ve denetimi altında uygulanır.

Kemoterapide Hangi İlaçlar Kullanılır?  Bu İlaçlar Nasıl Etki Eder?

Kemoterapide yapısı ve etki mekanizması farklı bir çok ilaç kullanılır. Bunlar esas olarak ya hücre öldürücü (sitotoksik) ya da hücre çoğalmasını durdurucu (sitostatik) ilaçlardır. Ayrıca bir kısım hormonlar veya hormon baskılayıcılar, bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar (interferon, interlökin gibi) ile son yıllarda sayıları giderek artan hedefe yönelik ve biyolojik ilaçlar (monoklonal antikorlar) da bu kapsama girerler.

Kemoterapi uygulanan hastalara ayrıca kemoterapinin yan etkilerini önleyen diğer ilaçlar da birlikte verilir.

Kemoterapi Nerede Ve Nasıl Uygulanır?

Kemoterapi tıbbi onkolog denetiminde, mutlaka bu konuda eğitimli kişilerin çalıştığı merkezlerde uygulanmalıdır. Doktorunuzun izni olmadan kesinlikle bir başka yerde ya da evde uygulanmamalıdır. Kemoterapi basit bir serum tedavisi değildir. Kemoterapi ilaçları özel ortamlarda hazırlanır ve atıkları çevreye zarar vermeden uzaklaştırılır. Hazırlanması sırasında eldiven ve maske gibi koruyucu tedbirler alınması gerekir. Kemoterapinin hazırlandığı ve hastalara uygulandığı ortamlarda kesinlikle çocuk ve hamileler bulunmamalıdır.

Kemoterapide kullanılan ilaçlar sıklıkla serum içerisinde damar yoluyla belirli bir sürede verilir. Bunun için tüm gün hastanede yatış gerekmez. Ancak 24 saat ya da daha uzun süreli uygulamalarda hastaneye yatma gereği olabilir. Bazı kemoterapi ilaçları ağızdan verilir. Bir kısım ilaçlar vücut boşluklarına (karın boşluğuna, akciğer zarı içine, mesane içine) da verilebilir. Damar yoluyla verilen bazı ilaçlar taşınabilir plastik pompalar içinde verilir, bunları uygulayabilmek için doktor hastaya geçici bir kateter takılmasını önerebilir. Böylece her kürde damar aranması sorunu yaşanmayacağı gibi ayaktan uzun süreli bir tedavi alma şansı da sağlanmış olur.

Kemoterapinin Yan Etkileri Nelerdir?  Önlenmesi Ve Tedavisi, Hastalara Öneriler

Kemoterapi büyüyen ve bölünen hücreleri öldürdüğü için bu özellikleri olan normal hücrelere de zarar verebilir. Özellikle kemik iliği, sindirim sistemi, üreme hücreleri ve deride saç follikülleri kemoterapiden çok etkilenebilir. Bu yan etkilerin derecesi kullanılan ilacın türüne, dozuna, tümörün tipine ve hastanın yapısına göre değişiklikler gösterir.

Belli başlı yan etkiler şunlardır:

  • Bulantı ve kusma
  • Kansızlığa bağlı yorgunluk
  • Saç dökülmesi
  • İshal veya kabızlık
  • Mikrop bulaşması, enfeksiyon
  • Yutma güçlüğü
  • Geçici veya kalıcı kısırlık
  • Menopoza girme

Bu yan etkilerin görülme oranı verilen ilaca ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişir. Çoğu geçicidir; kemoterapi verildiği sürece oluşur ve tedavi tamamlandığında kaybolur. Bununla birlikte tedaviniz başlamadan önce mutlaka doktorunuzla yan etkiler, önlemleri ve tedavisi konularında konuşunuz.

Bulantı ve kusmanın önlenmesinde ve tedavisinde bir çok ilaç geliştirilmiştir. Doktorunuzun önerdiği miktar ve sürede bunları kullanınız. Her kemoterapide bulantı olacağı ön yargısına kapılmayınız. Başkalarının anlattıklarını umursamayınız. Her hasta diğerinden farklıdır. Kemoterapi aldığınız günlerde soğuk ve ılık yiyecekleri tercih ediniz, yağlı, kokulu ve kızartma türü yiyeceklerden uzak durunuz. Uygulama öncesi ve sonrası 1-2 saat bir şey yemeyiniz.

Kemoterapiye bağlı olarak kemik iliği birkaç gün baskılanacaktır ve alyuvarlarda azalma kendisini yorgunluk şeklinde gösterir. Akyuvarların azalması ise enfeksiyonlara zemin hazırlar. Trombosit denilen pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerin azalması da kanama riskini arttırır. Bu nedenle, kemik iliği baskılanmasının önlenmesi için her kemoterapi kürü öncesi Tam kan sayımı ve lökosit formülü laboratuar tetkiklerinin yapılması şarttır. Kemoterapi kürünü takip eden 1 hafta – 10 gün süre ile çok kalabalık ortamlara girmemenizde yarar vardır, böylece mikrop kapma riskiniz azalır.

Saç dökülmesi sık görülen fakat geçici bir yan etkidir. İlk kürden 2-3 hafta sonra saçlı deride bir duyarlılık artışı ile başlar. Vücutta diğer tüylerde de dökülme görülebilir. Bunun derecesi de kullanılan ilaca bağlı olarak değişir. Arzu eden hastalara kemoterapi esnasında saçlı deriye soğuk uygulama yapılabilir. Saç dökülmesine uyum açısından kemoterapi öncesi saçlarınızı kısa kestirebilir, hatta kendi saçınızdan peruk yaptırabilirsiniz.

Bazı kemoterapi ilaçları ağız boşluğunda, boğazda ve yemek borusunda kuruma, kızarma ve yaralara sebep olabilir. Kemoterapiye başlamadan önce sorunlu dişleriniz varsa mutlaka tedavisini yaptırınız. Karbonatlı suyla gargara yapmak ağız yaralarını önlemeye yardımcı olur. Sigara ve alkolden mutlaka kaçınınız. Çok sıcak, çok soğuk, baharatlı ve acı yiyeceklerden de uzak durunuz. Yumuşak gıdaları (sütlaç, muz, püre, puding gibi) tercih ediniz. C ve B vitaminleri ve bol sıvı alınız.

Bazı ilaçlar ishal, bazıları ise kabızlığa neden olur. Doktorunuz kemoterapi öncesi ilaçların olası yan etkilerini size açıklayacaktır, ayrıca siz de sorarak bilgi alabilirsiniz. İshal, günde 3 kez ya da daha fazla sulu dışkı yapma şeklinde tanımlanır. Böyle bir durumda günde en az 3 litre sıvı almaya çalışın. Posalı yiyeceklerden (çiğ sebze ve meyveler, kepek ekmeği) uzak durun. Kafeinli, karbonatlı içecekler almayın. Açık çay, ayran, elma ve üzüm suyu gibi içecekler alabilirsiniz. Potasyumdan zengin gıdalar (muz, şeftali, haşlanmış patates) alın. İshaliniz 2 günden uzun sürerse mutlaka doktorunuzu arayınız.

Kabızlık ortaya çıkmışsa yine bol sıvı almaya çalışınız. Ayrıca başta kepek ekmeği, sebze ve meyveler olmak üzere posa bırakan gıdaları tercih ediniz. Tolere edebildiğiniz ölçüde hareketlerinizi arttırın, yürüyüşler yapın. Kabızlık giderici ilaçlar konusunda doktorunuzla görüşün.

Kemoterapi erkeklerde sperm sayısını azaltarak, kadınlarda yumurtalıkların faaliyetini durdurarak geçici veya kalıcı kısırlığa neden olabilir. Cinsel istek ve fonksiyonları ise etkilemez. Tedaviye başlamadan önce bu konuları varsa eşinizle birlikte doktorunuzla görüşmekten çekinmeyin. Kendisi veya eşi kemoterapi gören bir kadının tedavi sırasında hamile kalması sakıncalıdır, çünkü verilen ilaçlar bebeği olumsuz etkiler. Bu sırada güvenli bir doğum kontrol metodu kullanmanız size önerilecektir.

Günlük Yaşantınız Ve Kemoterapi

Kemoterapi belirli aralıklarla (haftada bir ya da 2, 3 veya 4 haftada bir) kürler halinde yapılır. Bir çok hasta, ilk bir iki gün hariç kürler arasında normal yaşamını sürdürmektedir. Yine bu aralarda sosyal hayatınıza da devam edebilirsiniz.

Kemoterapi uygulama günlerinde hastaneye gidip gelmeniz, laboratuar tetkikleri ve ilacın verilmesi bir zaman alır ve bu yüzden günlük temponuzda bazı değişiklikler yapmanız gerekebilir. Eğer çalışıyorsanız, işvereninizden size bu konuda yardımcı olmasını isteyebilirsiniz.

Eğer kendinizi fazla yorgun hissederseniz mümkünse çalışma saatlerinizi azaltıp dinlenmeye daha çok zaman ayırınız. Kendinizi iyi hissediyorsanız ve doktorunuz kısıtlamamışsa dışarı çıkmanızda, yürüyüşler yapmanızda bir sakınca yoktur.

Tedaviniz süresince alkol almamanızda yarar vardır. Alkol kemik iliğini ve karaciğeri olumsuz etkileyebilir.

Eğer otomobil kullanıyorsanız, kemoterapi kürlerine gidiş ve gelişlerde kullanmamanız ve yanınızda bir refakatçınızın olması önerilir. Kemoterapi olduğunuz günün akşamını dinlenerek geçiriniz, herhangi bir yolculuk yapmayınız.

BEŞ YILLIK SAĞKALIM NE DEMEKTİR?

Biz onkologların çok sık olarak kendi aramızda kullandığımız, ama zaman zaman hasta ve hasta yakınlarının da duyduğu bir kavram vardır; beş yıllık sağkalım! Bu yazıda bu kavramın ne olduğunu örnekleriyle göreceğiz. Önce ne olmadığını söyleyelim; bu kavram kesinlikle, bir kanser hastasının en fazla ya da en az 5 yıl yaşayacağı anlamına gelmez. Zaten, kanser uzmanı bile olsa, hiçbir hekimin, tek bir birey olarak hiçbir hastanın ne kadar süre yaşayacağını bilmesi olanaksızdır. Benzer vakalara dayanılarak sadece ortalama bir tahmin yapılabilir; daha ilerisini ancak kahinler ya da falcılar ortaya atabilir.

Beş yıllık sağkalım kavramı, kanser tedavisi ile uğraşan araştırıcıların belirledikleri, kanser tedavisindeki başarıyı ölçmek amacıyla kullanılan bir istatistik kriterdir, bilimsel bir kavramdır. Bu aslında, matematiksel bir orandır; örneğin herhangi bir kanser türünde, belli bir evrede 100 hastamız olsun. Uygulanan bir tedavi ile bu kanser türünde 5 yıllık sağkalım % 60 dediğimiz zaman, bu 100 hastanın 5 yıl sonunda 60’ının hayatta kaldığı, 40’ının ise vefat ettiği anlamına gelir. Eğer istenirse, sadece 5 yıllık değil, bir, iki, üç, hatta 10 yıllık sağkalımlar da ifade edilebilir.

Bu kavramı kullanmak ne işe yarar?

Bu kavram, yukarıda belirttiğimiz gibi, bilinen bir kanser türünde, belli bir evrede, belli bir tedavi ile 5 yılda hayatta kalma oranını gösterir. Faydası şudur; eğer yeni bir tedavi ortaya çıkmışsa, bu tedavinin o zamana kadar kullanılmakta olan standart tedaviye göre üstün mü, eşit mi, yoksa işe yaramaz mı olduğunu göstermeye yarar. İki tedaviyi karşılaştırırken kullandığımız en sağlam ölçütlerden birisidir. Yukarıdaki örneğe dönelim. Standart tedavi ile 5-yıllık sağkalım % 60 olsun. Eğer yeni olarak ortaya sürülen tedaviniz 5 yılda, aynı tanıyı almış, aynı özellikte 100 hastanın örneğin 70’ini kurtarıyorsa üstün, 55-60’ını kurtarıyorsa eşit etkili, ancak 30-40’ını kurtarabiliyorsa başarısız bir tedavi olduğunu söyleyebilirsiniz. Standart tedavilerin değişip değişmemesi bu tür araştırmalar sonucunda belli olur. Kanserde, iki tedaviyi karşılaştıran araştırmalar yüzlerce hasta üzerinde yapılan ve çoğu kez beş yıllık bir takip sonucunda sağkalım oranlarının hesaplanmasıyla sonuçlanan çalışmalardır. Buradan da anlaşılabileceği gibi yeni bulunan bir ilacın piyasaya çıkması hemen olmaz; bu, uzun zaman alan, masraflı ve emek gerektiren bir olaydır.

Bilimsel yöntem çok basit olarak böyle çalışır. Yoksa alternatif olarak her gün yeni bir ilaç bulduğunu iddia edenler herhangi bir karşılaştırma yapmaksızın sadece iki üç vakayı ileri sürerek başarılı olduklarını söylemektedir. Dikkat edilirse, hiçbir alternatifçi, yüzde olarak, bırakın beş yılı, bir yıllık bile sağkalım oranı veremez, bunu kanıtlayamaz. İddia ettiği tedavinin başarılı olup olmadığı ancak bilimsel yöntem kullanılarak kanıtlanabilir.

Günümüzde 5 yıllık sağkalım oranı yüksek olan kanserler hangileridir?

Bu gün dünyada yılda ondört milyon yeni kanser vakası ortaya çıkmakta ve yine her yıl yaklaşık olarak sekiz milyon insan kanserden kaybedilmektedir. Standart, bilimsel tedavi yöntemleri ilegünümüzde kanserde şifa oranı % 60-65 arasındadır.

Erken evrede, yani henüz başka organlara yayılmadan teşhis edilmiş bazı kanserlerde beş yıllık sağkalım oranı yüksektir; % 85-100 arasındadır. Bunların içerisinde başta Hodgkin hastalığı olmak üzere lenfomaların çoğu, testis, rahim ve rahim ağzı kanserleri, bir kemik tümörü olan Ewing sarkomu, kalın bağırsak, cilt ve meme kanserleri sayılabilir. Yapılan araştırmalara göre bu oran erken evre meme kanserinde % 97, kalın bağırsak kanserinde % 90, serviks kanserinde % 92, prostat kanserinde ise % 100 olarak bildirilmiştir. Cilt kanserleri içerisinde 5 yıllık sağkalımı % 100’e yakın olan kanserler erken evre bazal hücreli ve yassı epitel hücreli kanserlerdir.

Hangi kanserlerde beş yıllık sağkalım oranı düşüktür?

Genel olarak, erken evrede yakalanamamış, erken evrede teşhis edilmiş fakat çeşitli nedenlerle ya hiç tedavi edilememiş ya da güncel, doğru, standart tedaviyi görmemiş ve bir süre sonra nüksetmiş vakalarda, ilerlemiş, yayılmış bazı organ kanserlerinde (pankreas, karaciğer, yemek borusu ve mide gibi) bu oran % 50’nin altındadır. Burada kişinin bünyesine ait faktörlerin de önemi büyüktür. Örneğin sigara, alkol gibi kanser yapıcı alışkanlıklara devam etmek, kronik depresyon, yetersiz ve dengesiz beslenmek, tedavi ve kontrollere düzenli gitmemek kanserin ilerlemesinde rol oynayan faktörlerdendir.

Kanser tedavisinde başarı erken tanının yanı sıra, uygun, doğru, güncel standart tedavilerin yapılmasına bağlıdır. 1900’lü yıllarda çok az kanser hastası uzun yaşam umudu taşırken bugün kanser tanısı konulan 10 hastadan 6’sının tanıdan sonra 5 yıl hayatta kalma şansı vardır.

Hastalara ve hasta yakınlarına öneriler:

Kanser akut bir enfeksiyon hastalığı gibi değildir. Yani teşhis konulup kısa süreli bir antibiyotik almaya benzemez. Kanser tanısı konulduğu zaman sadece tedaviler için değil, en azından kontroller için uzun süreli bir yolun başında olduğunuzu, bazan da kronik bir hastalık gibi (şeker hastalığı, hipertansiyon gibi) size uzun süre eşlik edebileceğini bilmelisiniz. Bir çok organ kanserinde (kalın bağırsak ve mide gibi), ameliyattan sonra tekrarlamalar açısından ilk üç yıl çok önemlidir. Bu nedenle ilk üç yıl boyunca sık aralıklarla kontroller yapılır, nüks belirtileri bulunup bulunmadığı araştırılır. Doktorunuzun size önereceği bu tür kontrolleri zamanında yaptırmayı ihmal etmeyiniz. Kanserde iyi bir sonuç almak için güçlükler ancak sabır ve güvenle aşılabilir.

ALKOL VE KANSER

Alkollü içki tüketimi ağız boşluğu, yutak, gırtlak, yemek borusu, karaciğer, meme ve büyük olasılıkla da kalın bağırsak kanseri riskini arttırmaktadır. Risk artışı, alkollü içkinin türünden çok direkt alkolle ilişkili gibi görülmektedir. Bireyin alkol tüketimi az, orta ve fazla miktarda olmak üzere pratik olarak üç grupta incelenmektedir. Günde 1 kadeh alkol alımı az tüketim, 2 kadeh alkol alımı orta miktarda tüketim olarak kabul edilmektedir. Fazla alkol tüketimi diyebilmek için kişinin her gün, günde 2 kadehten fazla alkol alımı anlaşılmaktadır. Yukarıda belirttiğimiz organ kanserlerinin ortaya çıkma riski esas olarak fazla miktarda alkol tüketimi ile ilişkilidir. Sadece, meme kanserlerinin % 10’u az alkol tüketimi ile de ilişkili bulunmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, meme ve kolon kanseri riskinin, alkol tüketiminin yanı sıra gıdalarla yetersiz folik asit alanlarda arttığını göstermiştir.

Ağız boşluğu, yutak, gırtlak ve yemek borusu kanserlerinde alkolün kanser yapıcı etkisi sigara kullanımı ile daha da artmaktadır. Günde 2 paket sigara içen ve 4 kadehten fazla alkol alan kişilerde yemek borusu kanseri oluşması riski bu alışkanlıkları olmayanlara oranla yaklaşık olarak 40 kat artmaktadır. Karaciğer kanseri ise gelişmiş ülkelerde (örneğin Fransa’da) alkolik sirozla çok yakından ilişkilidir.

Alkolle kanser ilişkisi, alkol miktarı ile doğru orantılıdır; alkol dozunun artması ile risk artmaktadır. Oysa sigara ile kanser ilişkisi farklıdır; sigara dumanına her türlü maruziyet (aktif ya da pasif olsun) sağlık için zararlıdır.

Alkol Tüketiminin Kontrolü:

A.B.D.’de her yıl 85000 ölüm direkt ya da dolaylı olarak alkol tüketimine bağlı olarak görülmekte olup alkol kullanımına bağlı yıllık maliyet 185 milyar doları bulmaktadır. Alkol ve sigara, her ikisi de insan sağlığı için toksiktir. Her ikisinin de tüketimi gelişmekte olan ülkelerde ekonomik gelişme ile birlikte artmaktadır. Gelişmiş ülkeler sigaraya karşı etkin önlemler almışlar ve bu ülkelerde sigara karşıtı kampanyalar akciğer kanserinden ölümlerin azalmasını sağlamıştır, fakat fazla alkol tüketimine karşı mücadele henüz yetersizdir. Alkol tüketimi çok yönlü sosyal bir olaydır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün de belirttiği gibi, dünyada sadece bazı İslam ülkelerinde toplumda alkol satışı ve tüketimi yasaklanmıştır. Bunların dışında bir çok ülkede yemeklerde şarap ikramı sosyal bir norm olarak kabul edilmektedir. Bazı ortamlarda ise alkol derecesi yüksek içkiler sıkça tüketilmektedir. Bu nedenle ulusal kanser kontrol programları içerisinde fazla alkol tüketimine karşı kampanyalar sadece bireylerin uyarılması şeklinde yürütülmektedir. Bu konuda sağlık yöneticilerine düşen görev öncelikle halkın eğitimi, çocukların ve gençlerin korunması olmalıdır. Ayrıca alkollü içkilerden alınan vergilerin arttırılması, alkol satışı yapılan birey yaşının yükseltilmesi, alkollü içki tüketilen yerlerin kısıtlanması, alkol satışlarında devlet tekelinin bulunması gerektiği DSÖ’nün önerileri arasında yer almaktadır. Ayrıca, alkol bağımlılığı olanlara ilgili uzmanlıklarca ve sosyal kurumlar tarafından gereken yardım yapılmalıdır.

Kaynaklar:

  1. www.who.int/topics/cancer
  2. Saitz R: Unhealthy alcohol use, N Eng J Med, 352:596-607, 2005.

KANSER OLUŞUM MEKANİZMALARI

Kanser kelimesi ilk kez Hipokrat tarafından kullanılmış olup bir tümörün kesitinin yengece benzemesi nedeniyle bu isim verilmiştir. Kanser insanlık tarihi kadar eski bir hastalıklar grubu olup Mısır papirüslerinde bile kanserden bahsedilmektedir.

Günümüz bilgilerine göre kanser genlerin bir hastalığıdır. Bulaşıcı bir hastalık değildir. Evrimsel bir patoloji sonucu olduğu giderek kabul görmektedir. Kanser hücresi hayatta kalabilmek için tüm olumsuz çevre koşullarına adapte olabilmekte, direnç gösterebilmektedir.

Kanser, belirli bir zaman diliminde, hücre çekirdeğinde, genlerimizde ard arda gelen değişikliklerin (mutasyonların ya da epigenetik değişikliklerin) birikimi sonucunda ortaya çıkar. Çok basamaklı bir olaydır ve klinik kanser tablosunun ortaya çıkması yıllar sürer; örneğin bu, günde bir paket sigara içen bir tiryakide akciğer kanseri için 20 yıl, kolon kanserinde 5-15 yıl sürebilir. Yapılan çalışmalar insan genomunda protein kodlayan yaklaşık olarak 22000 genin 350’sinde (% 1.6) kanser gelişiminde rol oynayan mutasyonların olduğunu göstermiştir. Kanser geliştikten sonra tipine bağlı olarak her 10-100 mitozda bir yeni mutasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bunların bir kısmı kemoterapiye dirençli nükslerin nedenidir.

Hanahan ve Weinberg 2000 yılında kanser hücresinin temel fonksiyonel özelliklerini 6 maddede özetlediler;

  1. Kanser hücresi kendi çoğalma sinyallerini kendisi oluşturur,
  2. Büyümeyi baskılayan sinyallere karşı duyarsızdır,
  3. Sınırsız çoğalma potansiyeli vardır,
  4. Programlı hücre ölümünden kaçar,
  5. Dokulara ve uzak organlara yayılma (metastaz) yapar,
  6. Kendisine yeni damar oluşturur.

Kanser kronik enfeksiyonun eşlik ettiği bir mikroçevrede gelişir.

Kanser esas olarak (% 85-90) çevresel kanserojenler (kanser yapıcılar) sonucu ortaya çıkar. Kalıtımın rolü % 10-15’i geçmemektedir. Çevresel kanserojenler kimyasal, fiziksel, hormonal ya da bazı enfeksiyon ajanları olabilir. Bunların listesi her yıl güncellenmekte olup merkezi Fransa’da Lyon şehrinde bulunan IARC kurumu tarafından bildirilmektedir. Günümüzde insanlarda kansere yol açtığı bilinen kanserojenler (Grup 1) 117 adettir; bunların içinde benzopiren gibi katran türevleri, iyonlaştırıcı radyasyon gibi fizik faktörler, hepatit B ve C virusları ve H. pylori gibi enfeksiyon ajanları başta sayılabilir.

Çevresel bir kanserojene bir kez maruziyet kansere yol açmaz; sigara alışkanlığı gibi sürekli ve düzenli temas önemlidir.

Kendisi bizzat kanserojen olmadığı halde kanser yapıcıların etkisini arttıran maddelere promotör adı verilir. İnsan kanserlerinde sigara hem kanserojen hem de promotör maddeleri içerir.

Bunun yanısıra bilinen diğer promotörler şunlardır;

  • Yüksek kalorili diyet tüm kanserler için,
  • Aşırı yağlı diyet prostat, kolon, rahim ve meme kanseri için,
  • Asbestozis akciğer ve akciğer zarı kanserlerinde,
  • Östrojenler karaciğer, rahim ve meme kanserinde,
  • Alkol ağız boşluğu, yutak, yemek borusu ve karaciğer kanserleri için birer promotördür.

Yanmış bir sigarada yaklaşık olarak 4000 kadar toksik madde saptanmış olup bunların 50 kadarı kanserojendir; benzopiren, katran, vinil klorür, kadmiyum, naftilamin ve hatta radyoaktif Polonium210 bunlardan bazılarıdır. Akciğer kanseri riski içilen sigara miktarı ile doğru orantılıdır. Yemek borusu kanseri oluşumunda sigara ve alkol birbirlerinin etkilerini arttırırlar.

Bugün kanserlerin yaklaşık olarak % 30’u tütün ve tütün ürünlerine, % 30’u obeziteye, % 15-20 kadarı da kronik enfeksiyonlara (hepatit, gastrit, ülseratif kolit, pankreatit v.b) bağlıdır.

Kanser üzerine özellikle son yıllarda yapılan temel bilim çalışmaları normal hücre fizyolojisi konusunda yeni ve çok değerli bilgiler edinmemizi sağlamış ve araştırıcılarının birçoğuna Nobel ödülü kazandırmıştır. Bu konuda öncü bilim adamlarından birisi 1966 Nobel Tıp odülünün sahibi Dr. Peyton Rous’tur. Dr. Rous, kuşlarda tümöre yol açan virüsleri keşfetmiştir. Bugün kendi adıyla bilinen Rous sarkoma virüsünü bulmuştur. Bu keşif üzerinden araştırmalarını yürüten J. Michael Bishop ve Harold E. Varmus çok önemli bir başka buluşa imzalarını attılar ve bu buluş onlara 1989 Nobel’ini getirdi; Rous sarkoma virüsü gibi retrovirüslerin genetik materyalinde kanser yapıcı genleri (onkogenleri) tanımladılar ve daha da önemlisi bu genlerin benzerlerinin (proto-onkogenler) insan dahil tüm vertebralılarda doğal olarak bulunduğunu gösterdiler. Bu buluş kansere yol açan gen (onkogen) tanımından çok daha öte bir çok buluşu beraberinde getirecekti; bu genlerin (proto-onkogenlerin) genomumuzda bulunma nedeni neydi? Cevap onkogenlerin kodladığı proteinlerde saklıydı ve kısa süre sonra bunların yanıtı bulundu. Aslında 3 yıl önce 1986 Nobel’ini alan Stanley Cohen ve Rita-Levi Montalcini büyüme faktörlerini tanımlamışlardı! Büyüme faktörleri, büyüme faktörleri reseptörleri ve hücre çekirdeğine sinyal iletiminde rol oynayan proteinler hemen tamamı değişik onkogenler tarafından kodlanıyordu ve canlılık açısından bunlar hayati öneme haizdi!

Yanıtlanması gereken bir diğer soru proto-onkogenlerin onkojenik aktivite kazanmasına yol açan potansiyel mekanizmaları bulmaktı ve bunlar çorap söküğü gibi arka arkaya bulunmaya başlandı.

Bu mekanizmalardan DNA değişiklikleri 4 grupta toplanabilir;

  1. Kromozomlarda oluşan yeniden düzenlenmeler,
  2. Araya yeni genetik materyalin girmesi veya kaybı,
  3. Nokta mutasyonları (DNA’da baz değişiklikleri),
  4. Genlerin artmış sentezi (kopya sayısının artması).

Kanserleşmede rol oynayan bu tür moleküler hedeflerin saptanması klinikte yeni bir çığır açmıştır; bu hedefleri baskılayan ilaçlar (monoklonal antikorlar gibi büyük moleküller ya da tirozin kinaz inhibitörü küçük moleküller) geliştirilmiş olup tedavide başarıyla uygulanmaktadır. Örnek olarak meme kanserinde bir monoklonal antikor olan trastuzumab ve bir kronik lösemi türü olan KML tedavisinde tirozin kinaz inhibitörü imatinib mesilat bu konuda devrim niteliğinde öncü ilaçlardır.

Kanser oluşumunda rol oynayan bir diğer gen grubu tümör baskılayan genlerdir. Dr. Weinberg ve ark.’nın öncülüğünde tanımlanan bu genlerin eksikliğinde ya da fonksiyon bozukluklarında kanserleşme görülebilmektedir. En tipik örneği bir göz tümörü olan retinoblastoma oluşumunda rol oynayan Rb1 genidir; 13. kromozomda bulunan bu genin çocukta anne ya da babadan gelen bir kopyası eksikse çocuk normal olarak doğmaktadır, henüz tümörü yoktur. Ancak daha sonra sağlam olan tek kopyayı da kaybederse ya da bir nedenle fonksiyonu bozulursa retinoblastoma ortaya çıkabilmektedir.

Bir çok tümör baskılayıcı gen tanımlanmıştır; bunlardan bazıları kolon ve meme kanserinde rol oynayabilen ve aslında DNA hasarı kontrol geni olarak bilinen, genomun gardiyanı olarak da tanımlanan p53, yine kolon kanserinde tanımlanan APC ve DCC genleri, meme kanserinde BRCA1 geni ve böbrek kanserinde VHL genidir.

Kanserleşmede rol oynayan genom değişiklikleri mutasyonlarla sınırlı olmayıp epigenetik değişiklikler de rol oynamaktadır. Bu alanda üzerinde en çok çalışılan konu DNA’daki hiper veya hipometilasyonlardır.

Günümüzde kanser oluşumunda üzerinde en çok çalışılan konulardan bir diğeri kök hücre hipotezidir. Kanserleşmede ilk bozulan hücrelerin, çıktığı dokudaki kök hücreler olabileceği ve tedavide tam başarı için bunların moleküler belirteçlerle tanınması ve hedeflenmesi gerektiği en güncel konulardan birisidir.

Kaynaklar:

  1. Rous P. A transmissible avian neoplasm (sarcoma of the common fowl.). The Journal of Experimental Medicine, plates LXVI-LX, June 13, 1910.
  2. Spector, D., Varmus H.E., and Bishop J.M. Nucleotide sequences related to the transforming gene of avian sarcoma virus are present in DNA of uninfected vertebrates. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 75 (9):4102-4106, 1978.
  3. Hanahan D., and Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell, 100:57-70, 2000.
  4. Hanahan D., and Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell, 144(5):646-74, 2011.

VÜCUDUMUZDA SAPTANAN KİTLELER

Kitle vücutta normalde bulunmayan şişlik veya yumru olarak tanımlanabilir. Vücutta her şişlik tümör anlamına gelmez. Herhangi bir kaza ya da travma sonrası da hematom dediğimiz cilt altına kanamalar olabilir, bunlar o bölgede bir şişlik oluşturabilir ve bu zamanla geçer. Yine bir iltihaba bağlı olarak oluşan abse gibi şişlikler de tedaviyle tamamen geçen oluşumlardır.

Bilinen hiçbir dış neden yokken vücutta herhangi bir bölgede saptanan kitleler patolojiktir ve incelenmesi gerekir. Bu kitleler iyi huylu bir gelişme olabileceği gibi kötü huylu (habis, malign) bir tümöre de ait olabilirler. Kitlelere en çok kadınlarda memede, her iki cinste boyunda, koltuk altında, kasıklarda, karında veya kol ve bacaklarda rastlanır. Ayrıca erkeklerde testiste kitle fark edilebilir. Bazı kitlelere ise vücudun herhangi bir yerinde deri altında rastlanır. Bir kısım kitleler ise dışarıdan muayenede saptanmaz, herhangi bir check-up sırasında, radyolojik incelemelerle ortaya konur; örneğin rahimde, karaciğerde, pankreasta veya beyinde saptanan kitleler gibi.

Memede saptanan kitleler içinde fibroadenom ve kistler iyi huylu kitlelerdir. Fibroadenomlar daha çok gençlerde görülen, düzgün kenarlı ve hareketli, lastik kıvamında sertliği olan kitlelerdir. Kistler ise içi sıvı ile dolu oldukları için daha yumuşaktır. İçindeki sıvı arttıkça gerilmeleri nedeniyle ağrılı olabilirler.

Boyunda, koltuk altında, kasıklarda saptanan kitleler çoğu kez büyümüş lenf düğümlerine aittir. Halk arasında bunlara beze adı verilir. Boyunda ayrıca Tiroid bezine ait guatr dediğimiz yaygın veya nodüler (topak şeklinde) büyümeler de görülebilir ya da ele gelebilir.

Karında ele gelen kitleler çoğu kez organ büyümeleri (örneğin karaciğer, dalak büyümesi) ile ilgilidir. Erkeklerde, çoğunlukla ileri yaşlarda prostat büyümesi sonucu mesanede biriken idrar karında, göbek altında kitle izlenimi verebilir. Kadınlarda aynı bölgede ele gelen kitle, eğer hamilelik yoksa yumurtalık kist ve tümörlerinden olabilir. Bunların dışında doktor tarafından yapılan karın muayenesinde ele dağınık kitleler geliyorsa bunlar karın zarına (peritona) yayılmış bir tümöre ait olabilir. Karnın tümüyle büyümesi, şişmesi ise karın içinde asit dediğimiz sıvı toplanmaları sonucu olabilir.

Deri altında saptanan kitleler bazen çocukluktan beri bulunan kalıtsal yapılar (lipom, fibrom) olabilirler; bunlar iyi huylu kitlelerdir.

Genel olarak iyi huylu kitleler uzun süredir aynı büyüklükte kalan, çapları zaten 1-2 cm. yi geçmeyen, hareketli, yumuşak veya orta sertlikte yapılardır. Örneğin çene altında veya kasıkta bir enfeksiyon sonrası oluşmuş lenf düğümü büyümeleri gibi. Memedeki fibroadenom ve kistler de böyledir. Yine genel olarak kötü huylu tümörler (yani kanser ya da sarkomlar) kısa sürede büyüyen, bazan 5-10 cm gibi çok büyük çaplara ulaşan, beklemekle küçülmeyen, büyüdükçe çevre dokuya uzanarak hareketi azalan, komşu dokuların şeklini ve işlevini bozan kitlelerdir. Büyüdükçe ağrılı olabilirler. Bununla birlikte, bir kitlenin iyi huylu ya da kötü huylu olup olmadığı sadece muayene ile anlaşılmaz. Doktorlar muayenede saptadıkları bir kitlenin iyi ya da kötü huylu olduklarını iyi bir öykü alıp dikkatli bir fizik muayene yaptıktan ve gerekli gördükleri tetkikleri inceledikten sonra ortaya koyarlar. Özellikle de bir kitlenin kötü huylu olduğundan kuşkulanırlarsa bunun kesin tanısı ancak biyopsi ve patolojik inceleme ile konulabilir. Patolog tarafından mikroskop altında değerlendirilip adı konmadan hiçbir kitleye kesin olarak habis tümör ya da kanser denilemez. Sadece radyolojik görüntülemelerle kanser tanısı konmaz; ancak kuşkulanılabilir. Habis tümör tanısı konulan kitlelerin de köken aldığı organ ve hücre tipine göre pek çok tipi vardır. Bunların tedavileri de birbirlerinden farklıdır.

Vücudumuzun herhangi bir yerinde ya da bir iç organda kitle saptandığında mutlaka doktora başvurmalı ve gereken tetkikler (kan tetkikleri, radyolojik incelemeler v.b.) yaptırılmalıdır. İyi huylu kitlelerde, eğer bası belirtileri (ağrı, ödem v.b.) yoksa sadece takip yeterli olabilir. Kötü huylu bir kitle (kanser ya da sarkom) saptandığında vakit geçirmeden bir onkoloğa başvurulması ve onun çizeceği plan doğrultusunda tedaviye başlanması gerekir. Erken tanının yanı sıra güncel standart tedavi çoğu kez hayat kurtarıcıdır. Günümüzde genel olarak kanserde şifa oranı % 60-65 arasındadır.

KANSER TANISI NASIL KONULUR? HASTA VE YAKINLARINA DÜŞEN GÖREVLER NELERDİR?

Kanserin kesin tanısı biyopsi yani tümörden parça alınarak konur. Alınan doku parçası patologlar tarafından incelenir, kanserin hangi organdan çıktığı ve tipi belirlenir. Bu yapılmadan hiçbir hastaya yüzde yüz kanser olduğu söylenemez. Fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri (Radyoloji ve Nükleer Tıp) tanıya yol gösteren ve hastalığın evresini belirlemede yardımcı olan işlemlerdir.

Kanserle ilgili bilim dalı Onkoloji‘dir. Onkoloji tümör bilimi demektir. Kanserin oluşumu, sıklığı, nedenleri, tanısı, tedavisi ve korunmasıyla ilgili bilim dalıdır.

Kanserin tanısı, tedavisi, toplumdaki sıklığı ve taranması ile kanserden korunma konularında uzmanlaşmış olan hekime Onkolog denir. Kanserin ilaçla tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekime Tıbbi (Medikal) Onkolog, ışınla (radyasyonla) tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekime de Radyasyon Onkoloğu adı verilir. Tıbbi Onkologlar aynı zamanda İç Hastalıkları uzmanıdır. Çocuk tümörleri konusunda uzmanlaşmış olan Çocuk hastalıkları uzmanlarına da Pediatrik Onkolog adı verilir. Cerrahi ve Jinekolojik Onkologlar ise kanserin onkoloji ilkeleri çerçevesinde ameliyat edilmesi konusunda uzmanlaşmış hekimlerdir. Jinekolojik onkologlar kadın genital sistem tümörleri (rahim, yumurtalık v.b.) konusunda uzmanlaşmış cerrahlardır. Kısaca Onkolog, kanser şüphesinde tanı, tedavi ve yönlendirme için ilk başvurulacak hekimdir.

Kanser tanısı konulduktan sonra bireye ve yakınlarına düşen en önemli görev panik yapmadan bir onkoloji uzmanına başvurmak olmalıdır. Ülkemizde artık bir çok ilimizde onkoloji uzmanı bulunmaktadır.  Hangi organ kanseri olursa olsun onkoloji uzmanları kanser tedavisi konusunda yetişmiş ve kendilerini sürekli olarak yenilemek zorunda olan uzmanlardır. Son yıllarda kanser tedavisi yeni gelişmelere paralel olarak sık değişmeler göstermektedir. Onkoloji uzmanları bir ekip anlayışı içerisinde  hastayı güncel standart tedavi protokolleri çerçevesinde ele alarak tedavisini yönetirler. Onkologlar, kanser tipine göre tedavi ekibinin içerisinde yer alacak olan tüm branşlarla (Cerrahi, Gastroenteroloji, Göğüs hastalıkları, KBB, Üroloji, Kadın-Doğum, Nöroloji, Nükleer Tıp, Girişimsel Radyoloji, Psikiyatri, Algoloji v.b.) işbirliği yaparlar.

İlk tedavisi ameliyat olan tümörlerde (Mide, Kalın barsak, Pankreas gibi) cerrahın bu alanda deneyimli olup olmadığı son derece önemlidir; yaşamsal önemi vardır. Yapılan çalışmalar çok sayıda kanser ameliyatı yapan deneyimli cerrahların hastalarında nüks oranının daha az olduğunu ve hastalarının daha uzun yaşadığını göstermiştir. Bu, özellikle kalın barsak kanserlerinde çok belirgindir. Operasyon sırasında onkoloji prensiplerine uygun davranmak, örneğin karın boşluğuna tümör hücreleri dökülmesine engel olmak, cerrahi sınırlarda tümör bırakmamaya özen göstermek, yeterli lenf düğümü çıkarmak gibi standartlar son derece önemlidir. Benzer şekilde, rahim veya yumurtalık ameliyatlarının da usulüne uygun olarak yapılması hem doğru tedavi, hem de doğru evreleme için çok önemlidir. Bir diğer konu, ameliyattan sonra hastayı, ek bir tedavi (ilaç ya da ışın tedavisi) gerekip gerekmediği konusunda değerlendirmek üzere onkoloğa yönlendirmektir. Günümüzde bir çok tümörde cerrahi öncesi ve sonrası ek tedaviler sağkalımı arttırmaktadır. Bu yönlendirmeyi yapmak da yine kanser ameliyatını gerçekleştiren cerrahın onkoloji bilgisi ve deneyimi ile yakından ilişkilidir. Ameliyattan sonra, hastayı onkoloji uzmanına danışmadan eve göndermek günümüzde yapılan en önemli yanlış uygulamalardan birisidir.

KALIN BAĞIRSAK (KOLON-REKTUM) KANSERİ

Sindirim sisteminde ince bağırsaklardan sonra gelen yaklaşık 1,5 metre uzunluğundaki kısım kolon yani kalın bağırsaktır; bunun son 15 cm.’lik bölümüne rektum adı verilir.

Kalın bağırsak ya da kolon ve rektum kanserleri, özellikle gelişmiş batı ülkelerinin önemli bir sağlık sorunudur; A.B.D., Kanada, İngiltere, Fransa, Almanya v.b. ülkelerde toplumda görülme sıklığı yüz binde 40-60 arasında değişmektedir. A.B.D.’de yılda yaklaşık olarak 140,000, Avrupa’da 170,000 tüm dünyada ise yaklaşık olarak yılda bir milyonu aşkın yeni vaka görülmektedir. Yaşam süresi boyunca toplumda her 50 kişiden birinde kolorektal kanser oluşmaktadır. A.B.D.’de tüm yeni kanser vakaları içinde görülme sıklığı erkekte ve kadında % 9 oranı ile üçüncü sırayı almaktadır.

Risk Faktörleri Nelerdir?

Kalın bağırsak kanserlerinin oluşumunda bilinen belli başlı risk faktörleri şunlardır:

  • 50 yaş ve üstünde olmak,
  • Ailede kalın bağırsak kanseri bulunması,
  • Kişinin daha önce kalın bağırsak, meme, yumurtalık veya rahim kanseri geçirmiş olması,
  • Kolonda poliplerin varlığı,
  • Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi kronik iltihabi bir barsak hastalığının bulunması,

Çevresel Faktörler:

Hayvansal yağ, kırmızı ve işlenmiş etin (özellikle sığır, domuz ve kuzu eti) sık ve fazla miktarda (haftada 500 g’dan fazla) tüketimi, lif (fiber)’den fakir gıdalarla beslenme, obezite, aşırı kalori alımı ve düşük fiziksel aktivite, aşırı sigara ve alkol tüketimi.

Belirti ve Bulguları Nelerdir?

  • En önemli belirti dışkılama alışkanlığında değişme gözlenmesidir; bu, ishal ya da kabızlık şeklinde olabilir.
  • Dışkıda kanama bulunması,
  • Dışkının kalem gibi incelmesi,
  • Sık tuvalete gitme ihtiyacı, fakat yetersiz dışkılama,
  • Aralıklı, bazan kolik tarzında karın ağrısı, gaz sancıları,
  • Nedeni bilinmeyen kilo kayıpları,
  • Kansızlık, kendini aşırı yorgun hissetme,
  • Bulantı ve kusma.

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

Öncelikle hastanın doktora başvurması ve çok iyi bir fizik muayene yapılması gereklidir. Daha sonra sırasıyla aşağıdaki testler yapılır;

  • Dışkıda gizli kan incelenmesi. Son derece basit bir testtir, hastanın özel kartlar üzerine alacağı küçük miktarda dışkı örnekleri laboratuarda incelenir.
  • Radyolojik tetkikler (çift kontrastlı kolon grafisi, bilgisayarlı tomografi v.b.)
  • Laboratuar tetkikleri (tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler). Bunların arasında CEA (karsinoembriyonik antijen) tetkiki kalın bağırsak kanserlerinde kanda yükselebilen ve tanıya yardımcı olan testlerden birisidir.
  • Kesin tanı için endoskopik tetkikler (rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi) ve biyopsi (görülen lezyondan parça alınması ve patolog tarafından incelenmesi).

Tedavisi Nasıldır?

Kalın bağırsak kanserlerinin standart tedavisi cerrahidir, yani tümörlü bölge çevreden bir miktar sağlam doku ve lenf düğümleriyle birlikte çıkarılır. Bu konu çok önemli olup hayati önemi vardır. Yapılan çalışmalar, onkoloji prensiplerine uygun olarak ve deneyimli cerrahlar tarafından yapılan ameliyatların hastanın geleceği açısından en önemli faktör olduğunu göstermiştir.

Kolon kanserinde ameliyattan sonra hastalığın evresine göre ek, koruyucu kemoterapi uygulanır. Örneğin, tümörün bağırsağa komşu lenf düğümlerine sıçradığı evre III vakalarda adjuvan kemoterapi artık tüm dünyada standarttır.

Rektum kanserlerinde, anüse çok yakın tümörlerde anüsü iptal etmek ve karından dışkılamaya geçmek (kolostomi torbaları ile) bazen kaçınılmazdır. Ancak son yıllarda ameliyat öncesi radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulanması anüsün korunmasını önemli ölçüde sağlayabilmektedir.

Diğer organlara yayılmış (metastatik) hastalarda, hastanın genel durumuna, yaşına, hastalığın yaygınlık derecesine bağlı olarak her üç tedavi yöntemi (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi) devreye girebilmekte ve hastaların yaşam süresi uzatılmaktadır. Son birkaç yılda bulunan hedefe yönelik yeni biyolojik ilaçlar (bevacizumab, cetuximab, panitumumab, aflibercept, regorafenib) sayesinde tedavide başarı oranı artmıştır.

Hastalıktan Nasıl Korunulur?

Kolon kanserine yakalanmamış bireylerin korunmasında sebze, meyve ve tahıllar gibi lifli gıdaları fazla tüketmek, yeterince kalsiyum ve D vitamini almak önerilir. Ancak bunların yanı sıra ikincil korunma önlemi olarak tarama testleri ile erken tanının ayrı bir önemi vardır. Bunun için, her iki cinste 50 yaşından başlamak üzere,

  • Her yıl dışkıda gizli kan tetkiki, 5 yılda bir rektal muayene ve rektosigmoidoskopi ya da,
  • Her 10 yılda bir rektal muayene ve tam kolonoskopi veya,
  • Her 5-10 yılda bir çift kontrastlı kolon grafisi ve rektal muayene önerilmektedir.

Ailesinde kolon kanseri olan bireylerde tarama testlerine daha erken yaşta başlanmalıdır.

Başvurulacak Kaynaklar:

  1. Cancer Facts and Figures 2014. pp. 11, American Cancer Society. www.cancer.org
  2. Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, et al: Intake of fat, meat, and fiber in relation to risk of colon cancer in men. Cancer Res, 54(9):2390-7, 1994.
  3. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/patient