KEMOTERAPİ NEDİR?

Kemoterapi ilaçla tedavi demektir. Onkoloji’de kanser tedavisinde uygulanan yöntemlerden birisidir. Tek başına uygulandığı gibi, diğer tedavi yöntemleri (Cerrahi, Radyoterapi v.b.) ile birlikte de uygulanabilir. Cerrahi sonrası koruyucu kemoterapiye Adjuvan Kemoterapi adı verilir ve tümör tipine, evresine göre bunun uygulama sayısı baştan belirlidir (örneğin 4 veya 6 kür gibi). Günümüzde meme, kalın bağırsak, yumurtalık, testis ve bazı kemik tümörlerinde adjuvan kemoterapinin nüksleri azaltmada ve sağkalımı uzatmada katkısı gösterilmiştir ve tüm dünyada standart olarak uygulanmaktadır.

Tümör hücreleri hızlı bölünen ve çoğalan hücrelerdir. Kemoterapi ile bu hücreler ya öldürülür, ya da büyümesi durdurulmaya çalışılır.

Kemoterapi ilaçları bazen tek başına, bazen de birlikte, değişik yollardan verilerek uygulanır.

Kemoterapi Kimler Tarafından Uygulanır?

Kemoterapi ile ilgilenen bilim dalına Medikal (Tıbbi) Onkoloji, bu alanda görev yapan doktora Medikal (Tıbbi) Onkolog denir. Medikal onkologlar tümörün ilaçla tedavisi konusunda uzmanlaşmış İç Hastalıkları uzmanlarıdır.

Tümör tedavisi bir ekip işidir ve ilaç tedavisi medikal onkoloğun sorumluluk ve denetimi altında uygulanır.

Kemoterapide Hangi İlaçlar Kullanılır?  Bu İlaçlar Nasıl Etki Eder?

Kemoterapide yapısı ve etki mekanizması farklı bir çok ilaç kullanılır. Bunlar esas olarak ya hücre öldürücü (sitotoksik) ya da hücre çoğalmasını durdurucu (sitostatik) ilaçlardır. Ayrıca bir kısım hormonlar veya hormon baskılayıcılar, bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar (interferon, interlökin gibi) ile son yıllarda sayıları giderek artan hedefe yönelik ve biyolojik ilaçlar (monoklonal antikorlar) da bu kapsama girerler.

Kemoterapi uygulanan hastalara ayrıca kemoterapinin yan etkilerini önleyen diğer ilaçlar da birlikte verilir.

Kemoterapi Nerede Ve Nasıl Uygulanır?

Kemoterapi tıbbi onkolog denetiminde, mutlaka bu konuda eğitimli kişilerin çalıştığı merkezlerde uygulanmalıdır. Doktorunuzun izni olmadan kesinlikle bir başka yerde ya da evde uygulanmamalıdır. Kemoterapi basit bir serum tedavisi değildir. Kemoterapi ilaçları özel ortamlarda hazırlanır ve atıkları çevreye zarar vermeden uzaklaştırılır. Hazırlanması sırasında eldiven ve maske gibi koruyucu tedbirler alınması gerekir. Kemoterapinin hazırlandığı ve hastalara uygulandığı ortamlarda kesinlikle çocuk ve hamileler bulunmamalıdır.

Kemoterapide kullanılan ilaçlar sıklıkla serum içerisinde damar yoluyla belirli bir sürede verilir. Bunun için tüm gün hastanede yatış gerekmez. Ancak 24 saat ya da daha uzun süreli uygulamalarda hastaneye yatma gereği olabilir. Bazı kemoterapi ilaçları ağızdan verilir. Bir kısım ilaçlar vücut boşluklarına (karın boşluğuna, akciğer zarı içine, mesane içine) da verilebilir. Damar yoluyla verilen bazı ilaçlar taşınabilir plastik pompalar içinde verilir, bunları uygulayabilmek için doktor hastaya geçici bir kateter takılmasını önerebilir. Böylece her kürde damar aranması sorunu yaşanmayacağı gibi ayaktan uzun süreli bir tedavi alma şansı da sağlanmış olur.

Kemoterapinin Yan Etkileri Nelerdir?  Önlenmesi Ve Tedavisi, Hastalara Öneriler

Kemoterapi büyüyen ve bölünen hücreleri öldürdüğü için bu özellikleri olan normal hücrelere de zarar verebilir. Özellikle kemik iliği, sindirim sistemi, üreme hücreleri ve deride saç follikülleri kemoterapiden çok etkilenebilir. Bu yan etkilerin derecesi kullanılan ilacın türüne, dozuna, tümörün tipine ve hastanın yapısına göre değişiklikler gösterir.

Belli başlı yan etkiler şunlardır:

  • Bulantı ve kusma
  • Kansızlığa bağlı yorgunluk
  • Saç dökülmesi
  • İshal veya kabızlık
  • Mikrop bulaşması, enfeksiyon
  • Yutma güçlüğü
  • Geçici veya kalıcı kısırlık
  • Menopoza girme

Bu yan etkilerin görülme oranı verilen ilaca ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişir. Çoğu geçicidir; kemoterapi verildiği sürece oluşur ve tedavi tamamlandığında kaybolur. Bununla birlikte tedaviniz başlamadan önce mutlaka doktorunuzla yan etkiler, önlemleri ve tedavisi konularında konuşunuz.

Bulantı ve kusmanın önlenmesinde ve tedavisinde bir çok ilaç geliştirilmiştir. Doktorunuzun önerdiği miktar ve sürede bunları kullanınız. Her kemoterapide bulantı olacağı ön yargısına kapılmayınız. Başkalarının anlattıklarını umursamayınız. Her hasta diğerinden farklıdır. Kemoterapi aldığınız günlerde soğuk ve ılık yiyecekleri tercih ediniz, yağlı, kokulu ve kızartma türü yiyeceklerden uzak durunuz. Uygulama öncesi ve sonrası 1-2 saat bir şey yemeyiniz.

Kemoterapiye bağlı olarak kemik iliği birkaç gün baskılanacaktır ve alyuvarlarda azalma kendisini yorgunluk şeklinde gösterir. Akyuvarların azalması ise enfeksiyonlara zemin hazırlar. Trombosit denilen pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerin azalması da kanama riskini arttırır. Bu nedenle, kemik iliği baskılanmasının önlenmesi için her kemoterapi kürü öncesi Tam kan sayımı ve lökosit formülü laboratuar tetkiklerinin yapılması şarttır. Kemoterapi kürünü takip eden 1 hafta – 10 gün süre ile çok kalabalık ortamlara girmemenizde yarar vardır, böylece mikrop kapma riskiniz azalır.

Saç dökülmesi sık görülen fakat geçici bir yan etkidir. İlk kürden 2-3 hafta sonra saçlı deride bir duyarlılık artışı ile başlar. Vücutta diğer tüylerde de dökülme görülebilir. Bunun derecesi de kullanılan ilaca bağlı olarak değişir. Arzu eden hastalara kemoterapi esnasında saçlı deriye soğuk uygulama yapılabilir. Saç dökülmesine uyum açısından kemoterapi öncesi saçlarınızı kısa kestirebilir, hatta kendi saçınızdan peruk yaptırabilirsiniz.

Bazı kemoterapi ilaçları ağız boşluğunda, boğazda ve yemek borusunda kuruma, kızarma ve yaralara sebep olabilir. Kemoterapiye başlamadan önce sorunlu dişleriniz varsa mutlaka tedavisini yaptırınız. Karbonatlı suyla gargara yapmak ağız yaralarını önlemeye yardımcı olur. Sigara ve alkolden mutlaka kaçınınız. Çok sıcak, çok soğuk, baharatlı ve acı yiyeceklerden de uzak durunuz. Yumuşak gıdaları (sütlaç, muz, püre, puding gibi) tercih ediniz. C ve B vitaminleri ve bol sıvı alınız.

Bazı ilaçlar ishal, bazıları ise kabızlığa neden olur. Doktorunuz kemoterapi öncesi ilaçların olası yan etkilerini size açıklayacaktır, ayrıca siz de sorarak bilgi alabilirsiniz. İshal, günde 3 kez ya da daha fazla sulu dışkı yapma şeklinde tanımlanır. Böyle bir durumda günde en az 3 litre sıvı almaya çalışın. Posalı yiyeceklerden (çiğ sebze ve meyveler, kepek ekmeği) uzak durun. Kafeinli, karbonatlı içecekler almayın. Açık çay, ayran, elma ve üzüm suyu gibi içecekler alabilirsiniz. Potasyumdan zengin gıdalar (muz, şeftali, haşlanmış patates) alın. İshaliniz 2 günden uzun sürerse mutlaka doktorunuzu arayınız.

Kabızlık ortaya çıkmışsa yine bol sıvı almaya çalışınız. Ayrıca başta kepek ekmeği, sebze ve meyveler olmak üzere posa bırakan gıdaları tercih ediniz. Tolere edebildiğiniz ölçüde hareketlerinizi arttırın, yürüyüşler yapın. Kabızlık giderici ilaçlar konusunda doktorunuzla görüşün.

Kemoterapi erkeklerde sperm sayısını azaltarak, kadınlarda yumurtalıkların faaliyetini durdurarak geçici veya kalıcı kısırlığa neden olabilir. Cinsel istek ve fonksiyonları ise etkilemez. Tedaviye başlamadan önce bu konuları varsa eşinizle birlikte doktorunuzla görüşmekten çekinmeyin. Kendisi veya eşi kemoterapi gören bir kadının tedavi sırasında hamile kalması sakıncalıdır, çünkü verilen ilaçlar bebeği olumsuz etkiler. Bu sırada güvenli bir doğum kontrol metodu kullanmanız size önerilecektir.

Günlük Yaşantınız Ve Kemoterapi

Kemoterapi belirli aralıklarla (haftada bir ya da 2, 3 veya 4 haftada bir) kürler halinde yapılır. Bir çok hasta, ilk bir iki gün hariç kürler arasında normal yaşamını sürdürmektedir. Yine bu aralarda sosyal hayatınıza da devam edebilirsiniz.

Kemoterapi uygulama günlerinde hastaneye gidip gelmeniz, laboratuar tetkikleri ve ilacın verilmesi bir zaman alır ve bu yüzden günlük temponuzda bazı değişiklikler yapmanız gerekebilir. Eğer çalışıyorsanız, işvereninizden size bu konuda yardımcı olmasını isteyebilirsiniz.

Eğer kendinizi fazla yorgun hissederseniz mümkünse çalışma saatlerinizi azaltıp dinlenmeye daha çok zaman ayırınız. Kendinizi iyi hissediyorsanız ve doktorunuz kısıtlamamışsa dışarı çıkmanızda, yürüyüşler yapmanızda bir sakınca yoktur.

Tedaviniz süresince alkol almamanızda yarar vardır. Alkol kemik iliğini ve karaciğeri olumsuz etkileyebilir.

Eğer otomobil kullanıyorsanız, kemoterapi kürlerine gidiş ve gelişlerde kullanmamanız ve yanınızda bir refakatçınızın olması önerilir. Kemoterapi olduğunuz günün akşamını dinlenerek geçiriniz, herhangi bir yolculuk yapmayınız.

KANSER OLUŞUM MEKANİZMALARI

Kanser kelimesi ilk kez Hipokrat tarafından kullanılmış olup bir tümörün kesitinin yengece benzemesi nedeniyle bu isim verilmiştir. Kanser insanlık tarihi kadar eski bir hastalıklar grubu olup Mısır papirüslerinde bile kanserden bahsedilmektedir.

Günümüz bilgilerine göre kanser genlerin bir hastalığıdır. Bulaşıcı bir hastalık değildir. Evrimsel bir patoloji sonucu olduğu giderek kabul görmektedir. Kanser hücresi hayatta kalabilmek için tüm olumsuz çevre koşullarına adapte olabilmekte, direnç gösterebilmektedir.

Kanser, belirli bir zaman diliminde, hücre çekirdeğinde, genlerimizde ard arda gelen değişikliklerin (mutasyonların ya da epigenetik değişikliklerin) birikimi sonucunda ortaya çıkar. Çok basamaklı bir olaydır ve klinik kanser tablosunun ortaya çıkması yıllar sürer; örneğin bu, günde bir paket sigara içen bir tiryakide akciğer kanseri için 20 yıl, kolon kanserinde 5-15 yıl sürebilir. Yapılan çalışmalar insan genomunda protein kodlayan yaklaşık olarak 22000 genin 350’sinde (% 1.6) kanser gelişiminde rol oynayan mutasyonların olduğunu göstermiştir. Kanser geliştikten sonra tipine bağlı olarak her 10-100 mitozda bir yeni mutasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bunların bir kısmı kemoterapiye dirençli nükslerin nedenidir.

Hanahan ve Weinberg 2000 yılında kanser hücresinin temel fonksiyonel özelliklerini 6 maddede özetlediler;

  1. Kanser hücresi kendi çoğalma sinyallerini kendisi oluşturur,
  2. Büyümeyi baskılayan sinyallere karşı duyarsızdır,
  3. Sınırsız çoğalma potansiyeli vardır,
  4. Programlı hücre ölümünden kaçar,
  5. Dokulara ve uzak organlara yayılma (metastaz) yapar,
  6. Kendisine yeni damar oluşturur.

Kanser kronik enfeksiyonun eşlik ettiği bir mikroçevrede gelişir.

Kanser esas olarak (% 85-90) çevresel kanserojenler (kanser yapıcılar) sonucu ortaya çıkar. Kalıtımın rolü % 10-15’i geçmemektedir. Çevresel kanserojenler kimyasal, fiziksel, hormonal ya da bazı enfeksiyon ajanları olabilir. Bunların listesi her yıl güncellenmekte olup merkezi Fransa’da Lyon şehrinde bulunan IARC kurumu tarafından bildirilmektedir. Günümüzde insanlarda kansere yol açtığı bilinen kanserojenler (Grup 1) 117 adettir; bunların içinde benzopiren gibi katran türevleri, iyonlaştırıcı radyasyon gibi fizik faktörler, hepatit B ve C virusları ve H. pylori gibi enfeksiyon ajanları başta sayılabilir.

Çevresel bir kanserojene bir kez maruziyet kansere yol açmaz; sigara alışkanlığı gibi sürekli ve düzenli temas önemlidir.

Kendisi bizzat kanserojen olmadığı halde kanser yapıcıların etkisini arttıran maddelere promotör adı verilir. İnsan kanserlerinde sigara hem kanserojen hem de promotör maddeleri içerir.

Bunun yanısıra bilinen diğer promotörler şunlardır;

  • Yüksek kalorili diyet tüm kanserler için,
  • Aşırı yağlı diyet prostat, kolon, rahim ve meme kanseri için,
  • Asbestozis akciğer ve akciğer zarı kanserlerinde,
  • Östrojenler karaciğer, rahim ve meme kanserinde,
  • Alkol ağız boşluğu, yutak, yemek borusu ve karaciğer kanserleri için birer promotördür.

Yanmış bir sigarada yaklaşık olarak 4000 kadar toksik madde saptanmış olup bunların 50 kadarı kanserojendir; benzopiren, katran, vinil klorür, kadmiyum, naftilamin ve hatta radyoaktif Polonium210 bunlardan bazılarıdır. Akciğer kanseri riski içilen sigara miktarı ile doğru orantılıdır. Yemek borusu kanseri oluşumunda sigara ve alkol birbirlerinin etkilerini arttırırlar.

Bugün kanserlerin yaklaşık olarak % 30’u tütün ve tütün ürünlerine, % 30’u obeziteye, % 15-20 kadarı da kronik enfeksiyonlara (hepatit, gastrit, ülseratif kolit, pankreatit v.b) bağlıdır.

Kanser üzerine özellikle son yıllarda yapılan temel bilim çalışmaları normal hücre fizyolojisi konusunda yeni ve çok değerli bilgiler edinmemizi sağlamış ve araştırıcılarının birçoğuna Nobel ödülü kazandırmıştır. Bu konuda öncü bilim adamlarından birisi 1966 Nobel Tıp odülünün sahibi Dr. Peyton Rous’tur. Dr. Rous, kuşlarda tümöre yol açan virüsleri keşfetmiştir. Bugün kendi adıyla bilinen Rous sarkoma virüsünü bulmuştur. Bu keşif üzerinden araştırmalarını yürüten J. Michael Bishop ve Harold E. Varmus çok önemli bir başka buluşa imzalarını attılar ve bu buluş onlara 1989 Nobel’ini getirdi; Rous sarkoma virüsü gibi retrovirüslerin genetik materyalinde kanser yapıcı genleri (onkogenleri) tanımladılar ve daha da önemlisi bu genlerin benzerlerinin (proto-onkogenler) insan dahil tüm vertebralılarda doğal olarak bulunduğunu gösterdiler. Bu buluş kansere yol açan gen (onkogen) tanımından çok daha öte bir çok buluşu beraberinde getirecekti; bu genlerin (proto-onkogenlerin) genomumuzda bulunma nedeni neydi? Cevap onkogenlerin kodladığı proteinlerde saklıydı ve kısa süre sonra bunların yanıtı bulundu. Aslında 3 yıl önce 1986 Nobel’ini alan Stanley Cohen ve Rita-Levi Montalcini büyüme faktörlerini tanımlamışlardı! Büyüme faktörleri, büyüme faktörleri reseptörleri ve hücre çekirdeğine sinyal iletiminde rol oynayan proteinler hemen tamamı değişik onkogenler tarafından kodlanıyordu ve canlılık açısından bunlar hayati öneme haizdi!

Yanıtlanması gereken bir diğer soru proto-onkogenlerin onkojenik aktivite kazanmasına yol açan potansiyel mekanizmaları bulmaktı ve bunlar çorap söküğü gibi arka arkaya bulunmaya başlandı.

Bu mekanizmalardan DNA değişiklikleri 4 grupta toplanabilir;

  1. Kromozomlarda oluşan yeniden düzenlenmeler,
  2. Araya yeni genetik materyalin girmesi veya kaybı,
  3. Nokta mutasyonları (DNA’da baz değişiklikleri),
  4. Genlerin artmış sentezi (kopya sayısının artması).

Kanserleşmede rol oynayan bu tür moleküler hedeflerin saptanması klinikte yeni bir çığır açmıştır; bu hedefleri baskılayan ilaçlar (monoklonal antikorlar gibi büyük moleküller ya da tirozin kinaz inhibitörü küçük moleküller) geliştirilmiş olup tedavide başarıyla uygulanmaktadır. Örnek olarak meme kanserinde bir monoklonal antikor olan trastuzumab ve bir kronik lösemi türü olan KML tedavisinde tirozin kinaz inhibitörü imatinib mesilat bu konuda devrim niteliğinde öncü ilaçlardır.

Kanser oluşumunda rol oynayan bir diğer gen grubu tümör baskılayan genlerdir. Dr. Weinberg ve ark.’nın öncülüğünde tanımlanan bu genlerin eksikliğinde ya da fonksiyon bozukluklarında kanserleşme görülebilmektedir. En tipik örneği bir göz tümörü olan retinoblastoma oluşumunda rol oynayan Rb1 genidir; 13. kromozomda bulunan bu genin çocukta anne ya da babadan gelen bir kopyası eksikse çocuk normal olarak doğmaktadır, henüz tümörü yoktur. Ancak daha sonra sağlam olan tek kopyayı da kaybederse ya da bir nedenle fonksiyonu bozulursa retinoblastoma ortaya çıkabilmektedir.

Bir çok tümör baskılayıcı gen tanımlanmıştır; bunlardan bazıları kolon ve meme kanserinde rol oynayabilen ve aslında DNA hasarı kontrol geni olarak bilinen, genomun gardiyanı olarak da tanımlanan p53, yine kolon kanserinde tanımlanan APC ve DCC genleri, meme kanserinde BRCA1 geni ve böbrek kanserinde VHL genidir.

Kanserleşmede rol oynayan genom değişiklikleri mutasyonlarla sınırlı olmayıp epigenetik değişiklikler de rol oynamaktadır. Bu alanda üzerinde en çok çalışılan konu DNA’daki hiper veya hipometilasyonlardır.

Günümüzde kanser oluşumunda üzerinde en çok çalışılan konulardan bir diğeri kök hücre hipotezidir. Kanserleşmede ilk bozulan hücrelerin, çıktığı dokudaki kök hücreler olabileceği ve tedavide tam başarı için bunların moleküler belirteçlerle tanınması ve hedeflenmesi gerektiği en güncel konulardan birisidir.

Kaynaklar:

  1. Rous P. A transmissible avian neoplasm (sarcoma of the common fowl.). The Journal of Experimental Medicine, plates LXVI-LX, June 13, 1910.
  2. Spector, D., Varmus H.E., and Bishop J.M. Nucleotide sequences related to the transforming gene of avian sarcoma virus are present in DNA of uninfected vertebrates. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 75 (9):4102-4106, 1978.
  3. Hanahan D., and Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell, 100:57-70, 2000.
  4. Hanahan D., and Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell, 144(5):646-74, 2011.