TİROİD CA – HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER

HEDEFE YÖNELİK İLAÇLAR NE DEMEKTİR?

Kanser tedavisinde kemoterapiden sonra en önemli gelişme olan hedefe yönelik tedavilerin kolon, meme, akciğer kanseri, nöroendokrin tümörler, bazı sarkomlar, lenfoma, böbrek ve karaciğer kanserlerinden sonra tiroid kanserlerinde de etkinliği gösterildi.

Bilindiği gibi, organ kanserlerinde kanserleşmeye yol açan gen mutasyonları ve bunlarla ilişkili hücre çoğalmasını uyaran temel moleküler mekanizmalar son yıllarda birer birer aydınlatılmaya başlandı. Hedef moleküllerin ve hücre zarından çekirdeğe iletilen çoğalma sinyali yollarının belirlenmesi bu hedeflere yönelik ilaçların geliştirilmesini mümkün kıldı.

Hedefe yönelik ilaçların bir kısmı, hücre zarındaki reseptörlere bağlanarak onların etkisini bloke eden monoklonal antikor yapısında büyük moleküllerdir. Diğer önemli bir kısmı ise, hücre içinde, reseptörde ya da sitoplazmada tirozin kinaz enzimini baskılayan ve böylece hücre büyüme, çoğalma, yeni damar oluşturma sinyallerini durdurabilen küçük molekül yapısında ilaçlardır.

TİROİD KANSERLERİNİN TİPLERİ VE TEDAVİSİ

Tiroid kanserlerinin başlıca 3 tipi vardır;

  1. Diferansiye kanserler (Papiller, Folliküler, Hurthle hücreli)
  2. Meduller kanser
  3. Anaplastik kanser

Diferansiye kanserler en çok görülen tiroid kanserleridir; bunların içinde de % 87 oranıyla en çok papiller kanser görülür. Folliküler kanserlerin görülme oranı yaklaşık % 6 olup meduller kanserler ise % 2-5 oranında görülür. Anaplastik kanserler tiroid kanserlerinin % 1’i kadardır.

Tiroid kanserlerinin esas küratif tedavisi cerrahidir. Bu nedenle erken evrede tanı çok önemlidir. Diferansiye tiroid kanserlerinde cerrahiden sonra geride kalan kanserli tiroid dokusunu ortadan kaldırmak, böylece nüks ve metastazları önlemek için radyoaktif iyot (I131) ile ablasyon (RIA) tedavisi yapılır. RIA tedavisi nüks ve metastazlarda tekrarlanabilir, ancak bir süre ya da toplam 600 mCi doz sonrası bazı vakalarda (% 20-25) direnç gelişir (I131 refrakter vakalar).

Gerek RIA tedavisine direnç gelişen diferansiye tiroid kanserlerinde, gerekse lokal olarak ilerlemiş veya metastatik meduller kanserde son yıllara kadar etkin tedavi ilaçları yoktu. Son 5 yıl içerisinde bu konuda önemli gelişmeler kaydedildi.

BAŞARISI KANITLANAN YENİ İLAÇLAR

2013 yılında, I131 refrakter lokal ileri ya da metastatik diferansiye tiroid kanserlerinde yapılan faz III, çok merkezli, plasebo kontrollü çift kör randomize DECISION çalışmasında, hedefe yönelik Sorafenib ilacının hastaların nükssüz sağkalım (tekrarlamasız hayatta kalma) süresini anlamlı olarak uzattığı (plaseboya kıyasla 5 ay) gösterildi. Objektif kısmi tümör küçülmesi oranı % 12, tümörü kontrol oranı ise % 54’dü. Daha önce hiçbir etkin tedavisi olmayan, kemoterapi ile sadece % 5 cevap alınabilen bu grup hastalarda bu sonuçlar oldukça önemli birer gelişmedir.

Diğer yandan, iyotla bir ilişkisi olmayan ve parafolliküler C hücrelerinden gelişen meduller kanserde ret onkogeninin kanser oluşumunda önemli bir rol oynadığı uzun yıllardır biliniyordu. Meduller tiroid kanserlerinin % 20-25’i kalıtımsal geçış gösterir ve bunların tümünde ret onkogeni aktiftir. Kalıtımsal olmayan meduller kanserlerin hemen hemen yarısında yine bu onkogen aktiftir. ret proto-onkogeni hücre membranında bir reseptör proteinini kodlar ve meduller kanserde bu gende ve proteinde aktive edici bir çok mutasyon bildirilmiştir.

Ocak 2012’de, daha önceki yıllarda ret sinyal yollarını baskıladığı gösterilmiş olan ve faz II çalışmalarda etkin bulunan çoklu kinaz inhibitörü Vandetanib ilacının faz III çalışması yayınlandı. ZETA çalışması olarak bilinen ve yine çok merkezli, plasebo kontrollü çift kör bu randomize çalışmada, bu ilacın hastaların nükssüz hayatta kalma süresini plaseboya göre yaklaşık 11 ay uzattığı saptandı. Objektif cevap oranı % 45’lerdeydi ve bu çarpıcı sonuçlar FDA’in ilacı onaylamasını sağladı.

Ekim 2012’de bir başka hedefe yönelik ilaç olan Cabozantinib’in yine lokal ileri veya metastatik meduller kanseri vakalarında benzer bir faz III çalışması (EXAM çalışması) yayınlandı. Vandetanib gibi ret dahil başka tirozin kinazları da baskılayan bu ilacın da hastaların nükssüz hayatta kalma süresini anlamlı olarak uzattığı (plaseboya göre 7 ay) gösterildi, % 28 objektif yanıt elde edildi ve sonuçta FDA tarafından onaylanarak ABD’de piyasaya çıktı.

Vandetanib ve Cabozantinib, ağızdan alınan tablet şeklinde ilaçlardır ve kendilerine göre yan etkileri vardır (el-ayak deri hassasiyeti, ishal, EKG değişikliği, hipertansiyon gibi), ancak bunlar KT’den farklı ve yönetimi kolay yan etkilerdir.

Sonuç olarak günümüzde lokal olarak ilerlemiş veya metastaz yapmış meduller tiroid kanserinde tümör küçülmesi sağladığı gibi hastaların tekrarlama olmadan yaşam sürelerini de anlamlı olarak uzatan iki hedefe yönelik ilaç ABD’de FDA tarafından onaylanmış ve piyasaya çıkmış bulunmaktadır. Bunların dışında da yine bir çok hedefe yönelik yeni ilaçlarla faz I, faz II çalışmalar diğer solid tümörlerin yanısıra tiroid kanserlerinde de devam etmektedir.

MİDE KANSERİ

Mide kanseri, 2012 istatistik verilerine göre tüm dünyada erkeklerde akciğer, prostat ve kolorektal kanserden sonra dördüncü, kadınlarda ise 6. sırada görülen bir kanser türüdür. Gelişmiş ülkelerde büyük ölçüde kontrol altına alınmış olup halen gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerin bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Coğrafi ve etnik dağılımı da çok farklıdır; en çok doğu Asya (Japonya, Kore ve Çin), doğu Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde görülmektedir.

İki Farklı Tip Kanser:

Günümüzde mide kanserinin yerleşim yerine göre iki farklı tipi olduğu kabul edilmektedir;

  1. Proksimal kanser: Midenin yemek borusuna komşu olduğu bölgeden gelişen kanserler. Bunların reflü hastalığı, obezite, alkol ve sigara ile yakın ilişkisi vardır ve gelişmiş ülkelerde en sık bu tip görülür. Bu tip, erkeklerde ve gençlerde daha fazladır.
  2. Distal kanser: Midenin on iki parmak bağırsağına komşu alt kısmından çıkan kanserler. Esas olarak  Helicobacter pylori  enfeksiyonu ve gastrit ile ilişkili olan ve gelişmemiş ülkelerde görülen kanserlerdir. Bu tip daha çok ileri yaşta görülür.

Risk Faktörü Olarak Beslenme Tarzı:

Tuz ve tuzlu yiyecekler, tuzlanarak korunan gıdalar (salamura v.b.) mide kanseri için risk taşımaktadır. Katkı maddesi olarak nitrat ve nitrit içeren gıdalar aynı şekilde sakıncalıdır. Tarımda nitratlı gübrelerin aşırı kullanılmamasına özen gösterilmelidir. Yeşil yapraklı sebzeler ve C vitamininden zengin meyveler koruyucu etki göstermektedir.

Belirti ve Bulgular:

Erken dönemlerde sindirim bozukluğu, midede şişkinlik ve gaz yakınması görülebilir. Daha sonra bunlara iştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma ve mide bölgesinde ağrılar eşlik edebilir. Nedeni açıklanamayan kilo kayıplarında mide mutlaka incelenmelidir. İleri evre vakalarda sarılık ve karında sıvı toplanması ortaya çıkabilir.

Tanı Nasıl Konur, Hangi Tetkikler Yapılır?

Baryumlu mide grafisi tümörü gösterebilir, ancak kesin tanı endoskopi (gastroskopi) ve biyopsi ile konur. Evreleme için bilgisayarlı tomografi v.b. görüntüleme tetkikleri yapılır. Laboratuar incelemelerinde kansızlık görülen bir hastada dışkıda gizli kan tetkiki bazen ilk uyarıcı bulgu olabilir.

Tedavisi:

Erken evrede kesin tedavisi ameliyattır. Midenin tümü ya da bir kısmı, komşu lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır. Ameliyatın, bu konuda deneyimli merkezlerde yapılması esastır. Ameliyat sonrası koruyucu olarak operasyon bölgesine radyoterapi verilirken aynı zamanda sistemik kemoterapi uygulanır (kemo-radyoterapi). Sadece kemoterapi de ek tedavi seçeneklerinden birisidir ve ameliyat öncesi başlanıp ameliyattan sonra bir süre daha devam edilir. Ameliyat yapılamayan vakalara gıda geçişini sağlamak için mideye stent tatbik edilebilir. Başta karaciğer olmak üzere diğer organlara yayılmış vakalarda semptomları gidermek için kemoterapi, kanama kontrolü için radyoterapi yapılabilir. Son yıllarda yaygın hastalıkta immünoterapi çalışmaları ve hedefe yönelik ilaçlar ümit verici sonuçlar vermeye başlamıştır.

KEMOTERAPİ NEDİR?

Kemoterapi ilaçla tedavi demektir. Onkoloji’de kanser tedavisinde uygulanan yöntemlerden birisidir. Tek başına uygulandığı gibi, diğer tedavi yöntemleri (Cerrahi, Radyoterapi v.b.) ile birlikte de uygulanabilir. Cerrahi sonrası koruyucu kemoterapiye Adjuvan Kemoterapi adı verilir ve tümör tipine, evresine göre bunun uygulama sayısı baştan belirlidir (örneğin 4 veya 6 kür gibi). Günümüzde meme, kalın bağırsak, yumurtalık, testis ve bazı kemik tümörlerinde adjuvan kemoterapinin nüksleri azaltmada ve sağkalımı uzatmada katkısı gösterilmiştir ve tüm dünyada standart olarak uygulanmaktadır.

Tümör hücreleri hızlı bölünen ve çoğalan hücrelerdir. Kemoterapi ile bu hücreler ya öldürülür, ya da büyümesi durdurulmaya çalışılır.

Kemoterapi ilaçları bazen tek başına, bazen de birlikte, değişik yollardan verilerek uygulanır.

Kemoterapi Kimler Tarafından Uygulanır?

Kemoterapi ile ilgilenen bilim dalına Medikal (Tıbbi) Onkoloji, bu alanda görev yapan doktora Medikal (Tıbbi) Onkolog denir. Medikal onkologlar tümörün ilaçla tedavisi konusunda uzmanlaşmış İç Hastalıkları uzmanlarıdır.

Tümör tedavisi bir ekip işidir ve ilaç tedavisi medikal onkoloğun sorumluluk ve denetimi altında uygulanır.

Kemoterapide Hangi İlaçlar Kullanılır?  Bu İlaçlar Nasıl Etki Eder?

Kemoterapide yapısı ve etki mekanizması farklı bir çok ilaç kullanılır. Bunlar esas olarak ya hücre öldürücü (sitotoksik) ya da hücre çoğalmasını durdurucu (sitostatik) ilaçlardır. Ayrıca bir kısım hormonlar veya hormon baskılayıcılar, bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar (interferon, interlökin gibi) ile son yıllarda sayıları giderek artan hedefe yönelik ve biyolojik ilaçlar (monoklonal antikorlar) da bu kapsama girerler.

Kemoterapi uygulanan hastalara ayrıca kemoterapinin yan etkilerini önleyen diğer ilaçlar da birlikte verilir.

Kemoterapi Nerede Ve Nasıl Uygulanır?

Kemoterapi tıbbi onkolog denetiminde, mutlaka bu konuda eğitimli kişilerin çalıştığı merkezlerde uygulanmalıdır. Doktorunuzun izni olmadan kesinlikle bir başka yerde ya da evde uygulanmamalıdır. Kemoterapi basit bir serum tedavisi değildir. Kemoterapi ilaçları özel ortamlarda hazırlanır ve atıkları çevreye zarar vermeden uzaklaştırılır. Hazırlanması sırasında eldiven ve maske gibi koruyucu tedbirler alınması gerekir. Kemoterapinin hazırlandığı ve hastalara uygulandığı ortamlarda kesinlikle çocuk ve hamileler bulunmamalıdır.

Kemoterapide kullanılan ilaçlar sıklıkla serum içerisinde damar yoluyla belirli bir sürede verilir. Bunun için tüm gün hastanede yatış gerekmez. Ancak 24 saat ya da daha uzun süreli uygulamalarda hastaneye yatma gereği olabilir. Bazı kemoterapi ilaçları ağızdan verilir. Bir kısım ilaçlar vücut boşluklarına (karın boşluğuna, akciğer zarı içine, mesane içine) da verilebilir. Damar yoluyla verilen bazı ilaçlar taşınabilir plastik pompalar içinde verilir, bunları uygulayabilmek için doktor hastaya geçici bir kateter takılmasını önerebilir. Böylece her kürde damar aranması sorunu yaşanmayacağı gibi ayaktan uzun süreli bir tedavi alma şansı da sağlanmış olur.

Kemoterapinin Yan Etkileri Nelerdir?  Önlenmesi Ve Tedavisi, Hastalara Öneriler

Kemoterapi büyüyen ve bölünen hücreleri öldürdüğü için bu özellikleri olan normal hücrelere de zarar verebilir. Özellikle kemik iliği, sindirim sistemi, üreme hücreleri ve deride saç follikülleri kemoterapiden çok etkilenebilir. Bu yan etkilerin derecesi kullanılan ilacın türüne, dozuna, tümörün tipine ve hastanın yapısına göre değişiklikler gösterir.

Belli başlı yan etkiler şunlardır:

  • Bulantı ve kusma
  • Kansızlığa bağlı yorgunluk
  • Saç dökülmesi
  • İshal veya kabızlık
  • Mikrop bulaşması, enfeksiyon
  • Yutma güçlüğü
  • Geçici veya kalıcı kısırlık
  • Menopoza girme

Bu yan etkilerin görülme oranı verilen ilaca ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişir. Çoğu geçicidir; kemoterapi verildiği sürece oluşur ve tedavi tamamlandığında kaybolur. Bununla birlikte tedaviniz başlamadan önce mutlaka doktorunuzla yan etkiler, önlemleri ve tedavisi konularında konuşunuz.

Bulantı ve kusmanın önlenmesinde ve tedavisinde bir çok ilaç geliştirilmiştir. Doktorunuzun önerdiği miktar ve sürede bunları kullanınız. Her kemoterapide bulantı olacağı ön yargısına kapılmayınız. Başkalarının anlattıklarını umursamayınız. Her hasta diğerinden farklıdır. Kemoterapi aldığınız günlerde soğuk ve ılık yiyecekleri tercih ediniz, yağlı, kokulu ve kızartma türü yiyeceklerden uzak durunuz. Uygulama öncesi ve sonrası 1-2 saat bir şey yemeyiniz.

Kemoterapiye bağlı olarak kemik iliği birkaç gün baskılanacaktır ve alyuvarlarda azalma kendisini yorgunluk şeklinde gösterir. Akyuvarların azalması ise enfeksiyonlara zemin hazırlar. Trombosit denilen pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerin azalması da kanama riskini arttırır. Bu nedenle, kemik iliği baskılanmasının önlenmesi için her kemoterapi kürü öncesi Tam kan sayımı ve lökosit formülü laboratuar tetkiklerinin yapılması şarttır. Kemoterapi kürünü takip eden 1 hafta – 10 gün süre ile çok kalabalık ortamlara girmemenizde yarar vardır, böylece mikrop kapma riskiniz azalır.

Saç dökülmesi sık görülen fakat geçici bir yan etkidir. İlk kürden 2-3 hafta sonra saçlı deride bir duyarlılık artışı ile başlar. Vücutta diğer tüylerde de dökülme görülebilir. Bunun derecesi de kullanılan ilaca bağlı olarak değişir. Arzu eden hastalara kemoterapi esnasında saçlı deriye soğuk uygulama yapılabilir. Saç dökülmesine uyum açısından kemoterapi öncesi saçlarınızı kısa kestirebilir, hatta kendi saçınızdan peruk yaptırabilirsiniz.

Bazı kemoterapi ilaçları ağız boşluğunda, boğazda ve yemek borusunda kuruma, kızarma ve yaralara sebep olabilir. Kemoterapiye başlamadan önce sorunlu dişleriniz varsa mutlaka tedavisini yaptırınız. Karbonatlı suyla gargara yapmak ağız yaralarını önlemeye yardımcı olur. Sigara ve alkolden mutlaka kaçınınız. Çok sıcak, çok soğuk, baharatlı ve acı yiyeceklerden de uzak durunuz. Yumuşak gıdaları (sütlaç, muz, püre, puding gibi) tercih ediniz. C ve B vitaminleri ve bol sıvı alınız.

Bazı ilaçlar ishal, bazıları ise kabızlığa neden olur. Doktorunuz kemoterapi öncesi ilaçların olası yan etkilerini size açıklayacaktır, ayrıca siz de sorarak bilgi alabilirsiniz. İshal, günde 3 kez ya da daha fazla sulu dışkı yapma şeklinde tanımlanır. Böyle bir durumda günde en az 3 litre sıvı almaya çalışın. Posalı yiyeceklerden (çiğ sebze ve meyveler, kepek ekmeği) uzak durun. Kafeinli, karbonatlı içecekler almayın. Açık çay, ayran, elma ve üzüm suyu gibi içecekler alabilirsiniz. Potasyumdan zengin gıdalar (muz, şeftali, haşlanmış patates) alın. İshaliniz 2 günden uzun sürerse mutlaka doktorunuzu arayınız.

Kabızlık ortaya çıkmışsa yine bol sıvı almaya çalışınız. Ayrıca başta kepek ekmeği, sebze ve meyveler olmak üzere posa bırakan gıdaları tercih ediniz. Tolere edebildiğiniz ölçüde hareketlerinizi arttırın, yürüyüşler yapın. Kabızlık giderici ilaçlar konusunda doktorunuzla görüşün.

Kemoterapi erkeklerde sperm sayısını azaltarak, kadınlarda yumurtalıkların faaliyetini durdurarak geçici veya kalıcı kısırlığa neden olabilir. Cinsel istek ve fonksiyonları ise etkilemez. Tedaviye başlamadan önce bu konuları varsa eşinizle birlikte doktorunuzla görüşmekten çekinmeyin. Kendisi veya eşi kemoterapi gören bir kadının tedavi sırasında hamile kalması sakıncalıdır, çünkü verilen ilaçlar bebeği olumsuz etkiler. Bu sırada güvenli bir doğum kontrol metodu kullanmanız size önerilecektir.

Günlük Yaşantınız Ve Kemoterapi

Kemoterapi belirli aralıklarla (haftada bir ya da 2, 3 veya 4 haftada bir) kürler halinde yapılır. Bir çok hasta, ilk bir iki gün hariç kürler arasında normal yaşamını sürdürmektedir. Yine bu aralarda sosyal hayatınıza da devam edebilirsiniz.

Kemoterapi uygulama günlerinde hastaneye gidip gelmeniz, laboratuar tetkikleri ve ilacın verilmesi bir zaman alır ve bu yüzden günlük temponuzda bazı değişiklikler yapmanız gerekebilir. Eğer çalışıyorsanız, işvereninizden size bu konuda yardımcı olmasını isteyebilirsiniz.

Eğer kendinizi fazla yorgun hissederseniz mümkünse çalışma saatlerinizi azaltıp dinlenmeye daha çok zaman ayırınız. Kendinizi iyi hissediyorsanız ve doktorunuz kısıtlamamışsa dışarı çıkmanızda, yürüyüşler yapmanızda bir sakınca yoktur.

Tedaviniz süresince alkol almamanızda yarar vardır. Alkol kemik iliğini ve karaciğeri olumsuz etkileyebilir.

Eğer otomobil kullanıyorsanız, kemoterapi kürlerine gidiş ve gelişlerde kullanmamanız ve yanınızda bir refakatçınızın olması önerilir. Kemoterapi olduğunuz günün akşamını dinlenerek geçiriniz, herhangi bir yolculuk yapmayınız.